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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.30 No.4 pp.1-17
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2022.30.4.01

Trend and Characteristics of Evaluation Tools for the Cognitive Frailty in Older Adults: A Systematic Review

Ji-Hyeun Park*, Ji-Hyuk Park**
*Dept. of Occupational Therapy, Graduate School, Yonsei University, Master’s Course
**Dept. of Occupational Therapy, College of Software Digital Healthcare Convergence, Yonsei University, Professor
Corresponding author: Park, Ji-Hyuk (otscientist@yonsei.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, College of Software Digital Healthcare Convergence, Yonsei University)
19/03/2022 16/04/2022 19/04/2022

Abstract

Objective:

To provide information for identifying the frequency of the evaluation tools used for measurement purposes, and to select the appropriate measurement according to the trends and the characteristics.


Methods:

From September 2013 to June 2022, ‘cognitive’ frailty OR (‘cognitive impairment’ OR ‘cognitive decline’) AND (‘frailty’ OR ‘frai’) AND (‘measurement’ OR ‘assessment’ OR ‘screening’ OR ‘evaluation’) were searched, and a total of 48 studies were collected. A systematic review was conducted using PRISMA 2020.


Results:

CF have shown an increasing trend in recent years, especially in Asia. The Fried’s index was the most commonly used tool for evaluating physical frailty at 63.27%, followed by the 5-item FRAIL tool at 16.33%. As tools for evaluating the level of cognitive function, MMSE was widely used in 42.31% of the cases, CDR was used in 17.31%, and MoCA and NCGG-FAT were used in 11.54%.


Conclusion:

In this study, widely used CF evaluation tools were examined. Evaluation tools are important in terms of the early diagnosis of disease and the quality of the research conducted. This study is meaningful in that it can provide information on measurement tools that can be evaluated more practically and objectively when selecting subjects in future studies.


Aged , Cognitive frailty , Assessment , Frailty

고령자의 인지적 허약(cognitive frailty)에 관한 평가도구 동향과 특성: 체계적 고찰

박 지현*, 박 지혁**
*연세대학교 일반대학원 작업치료학과 석사과정
**연세대학교 소프트웨어디지털헬스케어융합대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 인지적 허약(cognitive frailty) 평가도구에 대한 동향을 살피고 특성을 비교하여 평가하 고자 하는 목적에 따라 적합한 평가도구를 선정할 수 있도록 정보를 제공하기 위함이다.


연구방법 :

인지적 허약에 대한 합의가 제공된 2013년 9월부터 2022년 6월까지 Web of Science, PubMed, Embase를 통해서 ‘cognitive frailty’ OR (‘cognitive impairment’ OR ‘cognitive decline’) AND (‘frailty OR frail’) AND (‘measurement’ OR ‘assessment’ OR ‘screening’ OR ‘evaluation’)를 검색했고 최종적 으로 48개의 문헌이 수집되었다. 해당 문헌들은 PRISMA 2020을 통해서 체계적인 검토를 수행하였다.


결과 :

인지적 허약과 관련된 연구는 최근에 증가하는 추세를 보이고 있으며 아시아에서 연구를 많이 진행 하고 있다. 신체적 허약을 평가하는 도구로는 Fried frailty index가 63.27%로 가장 많이 사용되었고 그 다음으로 자가보고 설문지를 통한 5가지 항목 FRAIL 평가도구가 16.33%로 많이 이용되었다. 인지 기능을 평가하는 도구로는 MMSE가 42.31%, CDR이 17.31%, MoCA와 NCGG-FAT이 11.54%로 많 이 사용되었다.


결론 :

본 연구는 광범위하게 사용되고 있는 인지적 허약 평가도구들에 대해서 살펴보았다. 평가도구는 질 병을 조기에 진단하는 과정과 연구의 질적 측면에서 중요하다. 해당 연구는 앞으로의 임상 또는 연구에 서 대상자를 선정할 때 다양한 특성을 고려하여 적합한 평가 도구를 선택하는 것에 대한 정보를 제시해 줄 수 있다는 것에 의의가 있다.


고령자 , 인지적 허약 , 평가도구 , 허약

    Ⅰ. 서 론

    세계적으로 고령화가 진행되며 고령자의 만성 질환, 의료비 부담이 증가했고 인지 기능 및 개인의 자립도가 저하되고 있다(Gokalp et al., 2018). 세계보건기구 (World Health Organization; WHO)는 건강한 노화를 단순히 질병이 없고 허약한 상태를 넘어서서 신체, 정신, 사회적으로 안녕한 상태로 정의했다(Rudnicka et al., 2020). 허약은 전반적인 기능 감소로 인해 예비력이 저 하됨에 따라 외부 스트레스와 질병에 취약한 상태를 의 미하며 결과적으로 기존 장애 악화, 낙상, 입원, 사망을 유발한다(Morle et al., 2013). 특히 인지 기능 저하를 동반한 허약 고령자는 더욱 복잡한 활동을 요구하는 도구 적 일상생활 동작(Instrumental Activities of Daily Living; IADL)수행이 제한되며 치매 발병, 기능적 장애, 삶의 질 저하, 사망률 증가와 같은 부정적 결과 발생 위험 성이 커진다(Shimada et al., 2016). 허약과 인지 저하 는 연관성이 있는데 기능적 장애의 측면에서 허약만 있 는 사람은 정상 고령자보다 일상생활 장애가 생길 확률 이 12.2배 높았고 허약과 인지 장애가 동시에 있는 사람 은 정상 고령자에 비해 26.8배 높았다(Feng et al., 2017) 또한 치매 및 장애를 가속할 수 있으므로 조기 개 입을 통해 환자의 건강에 부정적 영향을 줄이고 건강한 노화의 목표를 달성하고자 하는 연구가 증가하고 있다 (Ruan et al., 2015).

    ‘frailty’는 국내에서도 용어가 혼용되어 사용되며 허 약, 노쇠, 노화와 같은 단어로 쓰인다. ‘frailty’의 의미를 모두 담은 한국 용어는 없으며 의학용어에서도 제시되어 있지 않기 때문에 한국 용어와 영문을 함께 적어야 명확 한 의미전달이 가능하다(Won, 2012). 다수의 간호학, 보건학, 물리치료학, 작업치료학 등의 논문에서는 허약 을 주로 표기하고 있으며 국내 데이터베이스를 검색했을 때도 ‘frailty’는 ‘허약’으로 표기된 빈도가 더 높으므로 본 논문에서는 ‘frailty’를 허약이라는 용어로 지칭할 것 이다(Kim & Kim, 2011). 허약은 20년 이상의 집중적 인 연구에도 불구하고 통합된 정의에 도달하지 못하 였고 하위 항목으로는 가장 널리 알려진 신체적 허약 (physical frailty) 이외에 인지적 허약(cognitive frailty) 이 있다(Panza et al., 2018). 인지적 허약은 Panza가 최초의 정의를 제공했다(Panza et al., 2006). 2013년 국제 영양 및 노화 학회 그리고 국제 노인학 및 노인병 협회(International Academy of Nutrition and Aging and the International Association of Gerontology and Geriatrics; IANA/IAGG)에서는 경도인지장애 (Clinical Dementia Rating; CDR 0.5)이면서 신체 요소 로 허약을 가진 집단을 인지적 허약이라고 합의했다 (Kelaiditi et al., 2013). 나아가 Ruan 등(2015)의 연 구에서는 인지적 허약을 세분화했는데 가역적 허약 (reversible cognitive frailty)과 잠재적 가역적 허약 (potential reversible cognitive frailty)으로 분류했다. 가역적 허약은 신체적으로 ‘전허약(pre-frail)이거나 허 약(frail)’이면서 인지적 상태로 ‘바이오마커상 베타아밀 로이드 양성(amyloid-β positive)이거나 주관적 기억 장애(Subjective Cognitive Decline; SCD)’ 인 경우를 일컫고 잠재적 가역적 허약은 신체적 요소로 ‘전허약 (pre-frail)이거나 허약(frail)’이면서 인지적으로 ‘경도 인지장애(Mild Cognitive Impairment; MCI)’ 인 경우 로 정의 내렸다(Ruan et al., 2015).

    위험에 놓인 고령자를 조기에 발견하고 삶의 질 저하 를 예방하는 중재 개발은 점점 중요해지고 있다(Sargent & Brown, 2017). 인지적 허약을 가진 고령 집단은 예방 적 중재 방법을 적용했을 때 신경 퇴행성 장애의 위험성 을 막을 수 있기에 중요하게 간주되어야 한다(Panza et al., 2018). 인지적 허약의 조기 발견에 대한 중요성에도 불구하고 아직 인지적 허약을 식별하는 데 있어서 최적 의 평가와 기준은 불분명하다(Sargent & Brown, 2017). 또한 나라, 문화마다 인지적 허약을 식별하는 절 단 값(cut-off)과 조합이 상이하다. 본 연구의 목적은 인 지적 허약(cognitive frailty) 평가도구에 대한 평가도구 의 동향을 살피고 빈도 및 특성을 비교하여 평가하고자 하는 목적에 따라 적합한 평가도구를 선정할 수 있도록 정보를 제공하기 위함이다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 선별 방법

    인지적 허약의 정의가 합의된 2013년 9월부터 2022 년 6월까지 Web of Science, PubMed, Embase를 통 해서 ‘cognitive frailty’ OR ( ‘cognitive impairment’ OR ‘cognitive decline’) AND ( ‘frailty’ OR ‘frail’) AND ( ‘measurement’ OR ‘assessment’ OR ‘screening’ OR ‘evaluation’)를 검색했고 총 10,258개의 문헌이 수 집되었다. 해당 문헌들은 PRISMA 2020을 통해서 체계 적인 검토를 수행했다. PRISMA 2020은 PRISMA 2009 선언문의 업데이트 버전이며 체크리스트와 흐름도 로 구성되어 있다(Page et al., 2021). 본 논문은 PRISMA 2020 지침에 따라 체계적 검토를 안내하는 체 크리스트를 포함하여 작성했고 흐름도(flow diagram) 를 통해서 문헌들이 단계적으로 배제되는 기준을 파악할 수 있도록 했다.

    총 10,258편의 문헌이 검색되었고 중복된 논문은 6,313편이다. 주제와 초록을 검토하여 인지적 허약에 대 한 연관이 없는 3,221편을 제외했다. 연구 배제 기준에 따라 고찰 논문(review articles) 494편, 평가도구 측정 과 관련이 없는 논문(irrelevant) 216편, 레터/책자/포 스터(letter/book/poster) 7편, 구조화되지 않은 평가도 구를 사용하지 않은 논문 7편을 제외하여 84편의 논문이 남았다. 전문을 Endnote 20을 통해 자동 검색하고 나오 지 않는 것은 구글 스칼라(google scholar)에 따로 검색 한 뒤 전문이 없는(not full-text) 36편을 제거하여 총 48편의 논문을 최종적으로 선정했다. 최종 선정된 문헌 들은 문헌의 질, 평가도구의 사용 동향, 특성과 신뢰도 및 타당도로 나누어 분석했다(Figure 1).

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 문헌의 질

    논문의 질적 수준은 Arbesman와 Scheer, Lieberman (2008)을 참고했으며 이는 미국 작업치료사 협회(American Occupational Therapy Association; AOTA)에서 제시 한 5단계의 근거 수준이다(Table 1)(Arbesman et al., 2008). 질적 수준을 평가한 연구자는 임상 경험이 4년 있는 작업치료 석사과정 대학원생 1명과 작업치료학 과 교수 1명이다. 연구의 근거 수준 Level Ⅰ에 속하는 연구는 5편(10.41%)이고 모두 무작위배정 실험연구 (randomized control trial)에 속했다. Level Ⅱ에 포함 된 연구는 43편(48.59%)으로 비무작위배정 실험연구 (non-randomized studies) 2편, 코호트 연구(cohort study) 14편, 횡단면 연구(cross-sectional study) 26 편 그리고 환자-대조군 연구(case-control study) 1편 으로 구성되어 있었다.

    2. 인지적 허약 평가도구의 사용 동향

    인지적 허약 평가도구를 사용한 출판연도는 IANA/ IAGG에서 인지적 허약에 대한 합의를 본 2013년 이후 자료로만 검색하였다. 평가도구를 사용한 연구는 2017 년부터 발생하여 2018년도에 10편(20.83%)으로 증가 했고 2021년부터 16편(33.33%)으로 더욱 증가한 추세 를 보이며 현재도 활발하게 연구가 진행되고 있다. 연구 참여자 규모는 실험 연구의 경우 50명 이하의 연구가 3 편(37.50%)이고 101명이 넘는 대규모 연구가 3편 (37.50%)으로 가장 많았다. 관찰 연구는 1,000명 이하 의 연구가 21편(52.50%)으로 가장 많았고 3,001명 이 상의 연구가 13편(32.50%)이었다. 연구를 진행한 나라 는 중국이 18편(37.50%)으로 가장 많았고 그다음이 일 본 7편(14.59%), 말레이시아 5편(10.42%), 한국, 미 국, 싱가포르, 태국이 3편(6.25%)이었다. 인지적 허약 을 연구는 대부분 아시아에서 진행되고 있었다. 인지적 허약의 동향에 관한 내용은 Table 2에 명시되어 있다.

    3. 인지적 허약 평가도구의 특성과 신뢰도 및 타당도

    인지적 허약을 평가할 때는 신체적 허약과 인지 기능을 동시에 평가한다(Table 4). 신체적 허약에서는 Fried frailty index가 31편(63.27%)으로 가장 많이 사용되었 으며 그다음으로는 5-item FRAIL scale 8편(16.33%), hand grip & gait speed가 5편(10.20%)이었으며 나머 지 평가도구들은 신체적 허약뿐만 아니라 전반적인 평가 (신체, 인지, 건강 등)를 할 수 있는 도구인 Edmonton Frail Scale(EFS), Comprehensive Geriatric Assessment- Frailty Index(CGA-FI), Frailty Index(FI)이 각각 쓰 였다. 인지 기능을 평가하는 도구로는 MMSE가 22편 (42.31%)으로 가장 많이 사용되었고 그 뒤로 Clinical Dementia Rating Scale score(CDR) 9편(17.31%), Montreal Cognitive Assessment (MoCA)가 6편 (11.54%), National Center for Geriatrics and Gerontology-Functional Assessment Tool(NCGGFAT) 이 5편(9.62%), Mini Cognitive scale(Mini-Cog) 가 4편(7.69%) 사용되었고 그 외에 간단하게 인지 기능 을 평가할 수 있는 도구들도 사용되었다.

    측정 도구를 사용할 때는 적절한 평가도구 선정이 중 요한데 검사 방법을 확인할 때는 주로 신뢰도, 타당도 등 을 평가하게 된다. 본 연구에서 작성된 값들의 기준은 Table 3에 나와 있다(Gliem & Gliem, 2003; Guilford, 1956; Viera & Garrett, 2005). 신뢰도 계수 (reliability coefficient)는 재현성과 반복성을 평가할 수 있으며 0~1 사이의 값을 가진다. 크론바흐 알파 (Cronbach alpha)는 신뢰도에서 내부 일관성을 알 수 있고 0~1 사이의 값을 가진다. 카파 통계량(Cohen’s kappa statistic)은 두 평가자의 일치에 대한 신뢰도로 -1~1 사이의 범위를 가진다. 진단의 타당성을 확인할 수 있는 Area under Curve(AUC)는 값이 1에 가까울 수록 성능이 좋으며, 민감도(sensitivity), 특이도 (specificity)는 백분율로 나타냈다. 인지적 허약의 평가 도구(tools), 항목(components), 점수 유형(scale type), 절단 값(cut-off), 평가시간(completed time), 신뢰도 (reliability), 타당도(validity), 민감도 및 특이도 등은 Table 3에 표기되어 있다.

    1) 신체적 허약(Physical frailty)

    신체적 허약을 평가한 도구 중 가장 많이 사용된 Fried frailty index(63.27%)는 미국 심혈관 건강 연구 (Cardiovascular Health Study; CHS) 코호트 연구에 서 발췌한 허약 기준이기 때문에 CHS criteria, CHS frailty index라고도 불린다(Bouillon et al., 2013). 평 가는 5가지 항목을 활용하는 데 신체 수행 측정과 설문 조사가 모두 들어가 있고 평가시간은 약 10분 소요된다 (Fried et al., 2001). 타당도는 AUC 값이 낙상: 0.61, 장애: 0.64, 고관절 골절: 0.63, 사망: 0.72, 하나 이상의 ADL 어려움: 0.64, 하나 이상의 IADL 어려움: 0.63의 예측력을 보였다(Ensrud et al., 2008; Malmstrom et al., 2015).

    다음으로 많이 사용된 FRAIL(16.33%)은 5-item FRAIL questionnaire라고도 불리며 국제 영양 노화 협 회(IANA)의 제안을 기반으로 EFS 평가도구를 5개 항목 으로 축약하여 만든 평가도구이다(Morley, Malmstrom, & Miller, 2012). FRAIL 평가도구는 설문지를 통해서 간단하게 측정 가능하며 평가시간은 약 3분 소요된다 (Stoicea et al., 2016). 타당도는 AUC값으로 보았으며 사망률 0.62, 하나 이상의 ADL 어려움 0.68, 하나 이상 의 IADL 어려움 0.69를 예측한다(Morley, Malmstrom, Rodriguez-Mañas, & Sinclair, 2014). 또한, Fried frailty index와 비교하여 민감도는 88%, 특이도는 85% 를 보인다(Sukkriang & Punsawad, 2020).

    Hand grip & Gait speed(10.20%)는 직접 수행을 통 해 측정 가능하며 대부분 일본 연구에서 사용되었다.

    악력은 대체로 남자는 26kg 미만일 때 여자는 18kg 미만일 때 허약하다고 판단하며 보행 속도는 0.8~1.0m/s 이하일 때 허약하다고 측정한다. 악력은 허약 평가도구 중 신뢰도가 r = 0.98 타당도가 k = 0.99로 가장 높다 (Walamies & Turjanmaa, 1993).

    Edmonton Frail Scale(EFS)(4.08%)은 보다 포괄 적이고 다차원적인 검사로 신체적 특성 이외에도 다양한 문항으로 구성되어 있다(Perna et al., 2017). EFS은 9 가지 영역 11개 문항으로 평가한다(Rolfson, Majumdar, Tsuyuki, Tahir, & Rockwood, 2006). EFS는 설문지 를 통해 응답할 수 있으며 평가시간은 약 5분이다 (Rolfson et al., 2006). EFS의 신뢰도는 k = 0.97로 높으며 AUC 값은 초기 수술 이후 합병증 예측이 0.67, 수술 후 30일 이후 합병증 예측이 0.69로 나타났다(He et al., 2020).

    신체 이외에 다차원적인 평가를 할 수 있는 도구로 Comprehensive Geriatric Assessment-Frailty Index (CGA-FI), 49-item frail scale, Frailty Index(FI)가 있다. 각각의 평가도구들은 설문지를 통해 정상적이지 않은 항목의 개수를 세어 0~1까지 허약 지수를 생성하 여 적자 누적 모델을 평가하는 방식인데 항목의 수가 68 개, 49개, 42개로 많기 때문에 다른 평가들에 비해 시간 이 다소 소요된다.

    2) 인지적 기능(Cognitive function)

    허약과 함께 측정하는 인지적 기능으로는 다양한 평가 도구가 쓰였으며 일부 논문에서는 2가지의 인지 평가도 구를 함께 진행했는데 3편의 논문에서 CDR과 MoCA를 함께 사용하여 인지 저하 군을 선별했고 1편의 논문에서 MMSE와 MoCA를 함께 사용하여 연구 참가자를 선정 했다(Kwan et al., 2020; Wan et al., 2020; Wan et al., 2021; Wongtrakulruang et al., 2020). 가장 많이 사용된 MMSE(42.31%)는 30문항으로 이루어진 평가도구이다. 검사시간은 약 10분 걸리며 각각의 버 전에 따라서 경도인지장애의 절단 값(cut-off) 기준 이 조금씩 상이하다(Hoops et al, 2009). MMSE는 신 뢰도 값이 r = 0.86, 내적 일치도를 볼 수 있는 α 값은 0.79이다(Shin, So, & Lee, 2008). 타당도를 나타내는 AUC는 인지 장애 선별: 0.90이며 민감도는 97%, 특이 도는 48%이다(Lee, Cheong, Oh, & Hong, 2009).

    CDR은 IANA/IAGG에서 권장한 평가도구로 0.5점을 인지적 허약의 기준으로 제시한 평가도구이다(Kelaiditi et al., 2013). CDR은 6가지 영역에 대한 점수를 측정하 는 방식인데 약 45~60분의 시간 동안 환자나 보호자의 면담을 통해서 측정한다(Hughes, Berg, Danziger, Coben, & Martin, 1982). CDR의 신뢰도는 r = 0.91, k = 0.89이다(Burke et al., 1988).

    MoCA는 IANA/IAGG에서 제시한 CDR이 평가시간 이 오래 걸린다는 단점이 있기 때문에 Ruan 대안으로 제 시한 평가도구로 인지적 허약을 평가함에 있어서 2020 년부터 많이 사용되었다(Ruan et al., 2015). MoCA는 7가지 영역, 30문항으로 구성되어 있으며 약 10분의 검사시간이 걸린다(Nasreddine et al., 2005). 절단 값(cut-off)은 나라마다 상이한데 싱가포르 버전의 경 우에는 19/20점, 중국은 26점, 베이징은 19~25점을 MCI라고 판단했다. MoCA는 MMSE와 같은 다른 선별 검사보다 경도인지장애를 조기에 감지하는 데 더 우수하 다는 주장도 있다(Ciesielska et al., 2016; Freitas, Simões, Alves, & Santana, 2011). MoCA의 신뢰도는 r = 0.75이며, 민감도는 89%, 특이도는 84%이다 (Kwak & Kim 2021; Ko, Kim, Kim, Jang, & Chung, 2013).

    NCGG-FAT은 2018년부터 인지적 허약을 평가하는 데 사용되기 시작했다. NCGG-FAT은 아이패드를 이용 하여 온라인으로 평가 가능하며 검사시간은 약 2~30분 소요된다. 신뢰도는 r = 0.76~0.94를 가지고 AUC 값은 0.60이다(Makizako et al., 2013).

    앞서 설명한 평가도구들에 비해 비교적 짧은 시간 내 에 측정 가능한 도구들도 있다. Mini-Cog 3가지 항목을 3분 이내에 평가할 수 있다. SPMSQ는 점수가 높을수록 인지 수준이 낮음을 의미하고 5분 이내에 시행할 수 있 다. 3MSE은 검사시간이 약 15분 정도이며 신뢰도 값이 r = 0.93으로 높은 편이다(Sohn, Lee, & Park, 2003). 그 외에도 3-item RCS, HDSR, DSCT와 같이 간단히 평가 가능한 도구들도 사용되었다.

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구에서는 총 48개의 문헌이 검토에 포함되었다. 인지적 허약을 측정하기 위해서는 신체적 허약과 인지 기능을 동시에 측정해야 한다. 한국 노쇠 고령화 코호 트 연구 결과에 따르면 신체적 허약 측정은 그 다양성 때문에 같은 연구 집단임에도 불구하고 유병률이 2.5%~12.4%이고 지역사회 경도인지장애 또한 65세 이상 유병률이 10.1~22.6%로 다양한 분포를 보인다 (Kim, Shin, Choi, & Won, 2018; Lee et al., 2020). 이는 선행 연구에서 허약에 대한 이해가 다르고 경도인 지장애의 기준점이 상이하므로 그 정도가 다르게 보고 되는 것이다(Markle‐Reid & Browne, 2003). 지역사 회에서는 인지적 허약 대상자를 조기에 정확히 식별해 내는 것이 중요하며, 이를 위해서는 신뢰도와 타당도를 바탕으로 간단하고 정확하게 사용 가능한 선별 검사를 이용해야 한다.

    신체적 허약 측정에는 Fried frailty index가 가장 많 이 쓰였는데 Fried phenotype의 각 영역에 해당하는 영역들의 기준은 통일되어 있지 않음을 확인할 수 있었 다. 감소(shrinking)에서는 체질량지수(Body Mass Index; BMI) 수준이나 체중감소를 통해 확인했다. BMI의 경우 18.5~21kg/m² 미만의 범위에서, 체중감 소는 4.5~5kg 이상의 범위에서 점수를 측정했다. 지침 (exhaustion)은 대부분이 CES-D의 두 가지 항목을 사용하여 평가했고 나머지 논문에서는 자가 설문지로 두 질문에 상응하는 질문을 통해 채점했다. 낮은 신체 활동(low physical activity)은 신체 활동 측정 도구 (Physical Activity Scale for the Elderly; PASE), 국제 신체 활동 설문(International physical activity questionnaire; IPAQ)와 같은 평가도구를 통해 직접적 인 활동량을 보기도 했고 질문을 통해 활동량이 줄었는 지 확인하기도 했으며 질병의 수를 통해서 판단하기도 했다. 느림(slowness)은 Time Up to Go 평가도구를 사용하거나, 4~6m 범위 내의 보행 속도를 통해 채점했 다. 약함(weakness)은 대부분 악력을 통해 평가했는데 나라마다 여자와 남자의 악력 기준이 다른 곳도 있었고 일관된 기준을 적용하는 연구도 있었다. Hand grip & Gait speed 평가는 노인의 전반적 신체 건강, 인지 기 능, 기능적 이동성과 관련된 지표이며 높은 신뢰도와 타 당도를 가진다(Chou et al., 2019; Kim, Park, Lee, & Lee, 2016). 하지만 보행 속도의 경우 측정 거리, 시간 이 표준화되어있지 않으며 거리가 늘어날수록 안전성을 보인다(Kim et al., 2016). Fried frailty index와 Hand grip & Gait speed는 직접 측정해야 하므로 측정 시간이 길어지는 한계점이 있다(Won, 2017). 반면에 FRAIL, EFS와 같이 최근에 등장한 평가도구들은 신체 이외에도 다면적인 영역을 평가할 수 있으며 특정한 측 정 기구 없이 임상에서 3~5분 이내에 허약 정도를 빠르 게 식별할 수 있다. 특히 FRAIL 평가도구는 국내의 현 황에 맞게 수정한 K-FRAIL 설문지를 개발하여 허약 선별에 사용되고 있다(Jung et al., 2016). CGA-FI, 49-item frail, FI는 설문을 통해 허약 지수를 평가할 수 있지만, 항목이 많으므로 시간이 20분 이상 소요된 다. 실제로 수십 가지 건강 문제와 관련된 항목을 수집 하는 것은 번거로우며 의료진들의 업무적 부담을 증가 시킨다(Bu et al., 2021). 따라서 단순하고 효과적인 예측력을 가진 평가도구를 선별하는 것이 중요하다.

    인지적 기능 평가는 초기에 IANA/IAGG에서 경도 인 지 장애 기준을 CDR 0.5로 설정했지만, CDR 평가는 약 45~60분의 긴 면담시간이 필요하므로 대부분의 연구에 서 MMSE 평가도구를 가장 많이 사용했다. MMSE는 빠 르게 측정 가능하며 신뢰도와 타당도가 입증되었지만, 교육 수준과 연령에 영향을 많이 받고 경도인지장애 및 초기 치매 환자에 대한 민감도가 낮다는 보고가 있다 (Cho, Lee, Kim, & Cha, 2016). 이러한 한계점에 대항 하여 Ruan이 제시한 MoCA를 활용하는 연구가 늘어나 고 있다. MoCA는 경도인지장애 및 알츠하이머병 식별 이 MMSE보다 더 우수한 것으로 나타났지만 연구마다 절단 값(cut-off)이 조금씩 상이하게 사용되고 있었다 (Pinto et al., 2019). Won(2018)등이 제시하는 MoCA 의 최적 절단 값은 24/25점 민감도 80%, 특이도 81%이 다. NCGG-FAT은 일본에서 개발된 컴퓨터 지원 다차 원 신경인지 평가도구로 대상자는 태블릿을 이용하여 약 20분간 평가한다. NCGG-FAT은 태블릿 PC만 있다면 전문가의 개입 없이 인지를 측정할 수 있는 이점이 있기 때문에 비대면 혹은 대규모 평가에 용이하다(Makizako et al., 2013). Mini-Cog는 MMSE보다 민감도와 특이 도가 높으며 3분 이내에 평가할 수 있다는 장점이 있지만 MCI 단계의 대상자 선별이 더 우수한지에 대한 연구는 거의 이루어지지 않았다(Li et al., 2018). SPMSQ는 5 분 이내로 간단하게 평가할 수 있는 도구이지만 MMSE 와 MoCA에 비해 노인의 초기 인지장애에 권장되지 않 는다(Campos-Vasquez et al., 2021). MMSE를 확장 시킨 3MSE는 MCI 판별에 용이하고 검사-재검사 신뢰 도도 더 높지만 검사 시간이 5분 더 소요된다(Van Patten, Britton, & Tremont, 2019). RCS는 3분 이내 로 평가가 가능하고 MCI와 치매를 판별하는데 좋은 민 감도와 특이도를 가진다(Malmstrom et al., 2015). 그 외에도 단편적인 검사에는 HDSR, DSCT가 있다. 결과 적으로 인지 장애를 가진 대상자의 특성에 따라 선별 도 구를 선택할 때는 MoCA와 같이 경도인지장애 식별의 유효성이 높은 도구를 활용할 것을 권장한다(Facal et al., 2019).

    인지적 허약을 평가하는 도구들은 다양하며 각각의 장 단점이 있지만 고령자의 고통을 줄이고자 하는 공동의 목적을 가진다. 인지적 허약을 판별할 때 초기에는 단순 히 신체적 요소와 인지 저하를 동시에 가진 사람으로 판 별했지만 최근에는 허약의 다면적 요소와 세분화된 인지 저하 기준들이 늘어나는 추세다. 아직까지 인지적 허약 에 대한 국제적 측정법은 없기 때문에 임상 환경에서 인지적 허약 측정법을 적용하여 조기에 질병을 식별 하고 관리할 수 있는 수단이 필요하다(Dent, Kowal, & Hoogendijk, 2016). 그리고 현재는 면담, 평가지, 설문 지를 통한 측정만을 이용하여 인지적 허약을 측정하고 있지만 임상 환경에 적용하기 위한 새로운 기준으로써 생체 표지자, 영상 측정과 같은 보다 신뢰 가능한 평가가 필요하다(Ruan et al., 2017).

    인지적 허약은 신체와 인지를 동시에 평가해야 하는 만큼 다학문적 접근방식이 가능한 작업치료사가 개인의 신체 기능 및 심리사회적 기능을 종합적으로 평가하고 중 재할 수 있다(Fritz, Seidarabi, Barbour, & Vonbehren, 2019). 특히 조기 선별과 개인 맞춤형 중재가 중요한 시 사점인 만큼 작업치료사가 알맞은 개입(인지 행동 전략, 환경 수정, 낙상 예방 프로그램 등)을 시행하여 대상자의 잔존 능력을 높일 수 있다(Provencher, Demers, & Gélinas, 2012). 따라서 본 연구는 작업 치료 분야에서 해당 개념에 대한 지속적인 관심을 가질 필요성을 제시하 며 이와 관련된 활발한 연구가 이어지기를 기대한다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 광범위하게 사용되고 있는 인지적 허약 평 가 도구들에 대해 살펴보았다. 평가도구는 질병을 조기 에 진단하는 과정과 연구의 질적 측면에서 중요하다. 따 라서 인지적 허약 예방을 위한 표준화된 진단 기준이 필 요하다. 고찰 결과 신체적 요소로써 허약은 Fried frailty index 혹은 이것을 변형한 평가도구를 사용했고, 인지 기 능은 경도인지장애를 판별하기 위해서 MMSE, CDR 혹 은 MoCA를 사용했다. 인지적 허약을 평가하는 도구는 통일되어 있지 않았으며 같은 평가도구여도 그 기준이 조금씩 상이했다. 해당 연구는 앞으로의 임상 또는 연구 에서 대상자를 선정할 때 보다 실용적이고 객관적으로 평가를 할 수 있는 측정 도구에 대한 정보를 제시할 수 있다는 것에 의의가 있다.

    Acknowledgements

    이 논문은 2021년 대한민국 교육부와 한국연구재 단의 지원을 받아 수행된 연구임 (NRF-과제번호) (NRF-2021S1A3A2A02096338)

    Figure

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    PRISMA 2020 Flow Chart

    Table

    Level of Evidence

    Trend of use of Cognitive Frailty Tools

    The Criteria of Reliability Validity and Others for Cognitive Frailty Tools

    Results of the Individual Tools

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