Journal Search Engine
Search Advanced Search Adode Reader(link)
Download PDF Export Citaion korean bibliography PMC previewer
ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.29 No.2 pp.1-14
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2021.29.2.01

A Study on the Use of Rehabilitation Treatment for Stroke Patients

Ho-Seung Lee*, Min-Ye Jung**
*Dept. of Occupational Therapy, Chungbuk Health and Science University, Assistant Professor
**Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence Yonsei University, Professor
Corresponding author: Jung, Min-Ye (minye@yonsei.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence, Yonsei University)
January 14, 2021 March 3, 2021 April 13, 2021

Abstract

Objective:

The purpose of this study is to analyze the current state of use of rehabilitation medical services for stroke patients and to propose the necessity of revising the rehabilitation service fee system in Korea, as well as improved policy measures through a comparison with rehabilitation medical services in the United States and Japan.


Methods:

This study targets patients with the main injury code (I60, I61, I62, I63, or I64) from January 1, 2016 to December 31, 2016. For 78,719 patients aged 18 to 100 years, the specialized rehabilitation claim rate, specialized rehabilitation claim rate by item, number of moves to other medical institutions during hospitalization, and specialized rehabilitation claim rate at the new medical institutions were analyzed. Through the current status of rehabilitation medical use in Korea, the problem was compared with the rehabilitation medical system of the United States and Japan,


Results:

Specialized rehabilitation claims are made regardless of the type of medical institution, and the readmission rate of patients during the trial period was high.


Conclusion:

This study investigated the problems of the rehabilitation system in Korea, investigated and compared foreign rehabilitation medical systems, and presented several improvement plans for the rehabilitation system in Korea.



뇌졸중 환자의 재활의료 이용현황과 재활서비스 개선방안

이 호승*, 정 민예**
*충북보건과학대학교 작업치료과 조교수
**연세대학교 소프트웨어디지털헬스케어융합대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

뇌졸중 환자들의 재활의료 서비스 이용현황을 분석하여 미국과 일본의 재활의료 서비스와의 비교를 통해 우리나라 재활서비스 수가체계의 개정 필요성과 정책 개선 방안을 제안 하고자 한다.


연구방법 :

재활의료 이용현황 분석을 위해 심평원 DB를 활용하였다. 2016년 1월 1일부터 12월 31일까 지 주 상병코드가 I60, I61, I62, I63, I64인 입원 환자 중 18세 이상 100세 이하인 환자 78,719명을 대상으로 전문재활 청구율, 항목별 전문재활 청구율, 입원기간 중 의료기관 이동 횟수, 이동한 의료기관 에서의 전문재활 청구율을 분석하였다. 또한 회복기 의료기관의 지역사회 복귀에 대한 효과를 알아보기 위해 2018년 1월부터 12월 까지 재입원율을 분석하였다. 우리나라 재활의료 이용현황을 통해 문제점을 미국과 일본의 재활의료 체계와 비교하여 재활의료 서비스 개선방안을 제시 하였다.


결과 :

급성기 치료가 주로 이루어져야하는 상급종합병원에서부터 만성기 환자 기능 유지를 담당해야하는 요양병원에 이르기까지 종별 구분 없이 모든 재활치료가 이루어지고 있었다. 또한, 회복기 의료기관의 평균 재입원율이 61.9%로 초기 집중치료를 위한 비용대비 지역사회 복귀율은 낮은 것으로 나타났다.


결론 :

선진국의 재활의료 체계를 조사, 비교하여 우리나라 재활서비스 전달체계 확립, 재활의료 서비스 제 공 범위확대와 수가 비용 현실화, 퇴원 후 지역사회 연계수가 확립 등을 제시하였다.



    Ⅰ. 서 론

    뇌졸중의 초기 적절한 집중재활치료는 환자들의 기능 을 향상시키고 유지시키며 일상생활활동과 사회적 참여 증진을 위해 매우 중요하다(Langhorne, Bernhardt, & Kwakkel, 2011). 미국, 호주, 일본 등 외국의 재활의료 체계는 급성기-아급성기-만성기로 구분하여 급성기 병 원에서 수술이나 처치 후 회복기 기간 동안 집중 재활치 료를 받고 유지기 기간에는 지역사회에서 연속성 있는 재활치료를 제공받고 있다(Chan et al., 2013;Cifu & Stewart, 1999;Gresham, Stason, & Duncan, 2004).

    우리나라의 경우 뇌졸중 재활환자들의 급성기 이후 집 중관리를 위한 전문재활 시설이 부족하여 환자의 기능 상태에 맞는 입원 및 외래 재활서비스를 제공 받기 어렵 고 급성기 치료 후 지속적 관리에 대한 구체적인 가이드 라인이 없어 상급종합병원에서부터 요양병원에 이르기 까지 종별 구분 없이 전문재활치료를 시행하고 있다 (Jang, Shin, Kim, Kim, & Park, 2012;National Rehabilitation Center, 2018;Shin & Lee, 2014). 또 한, 지역사회 재활서비스인 노인 장기요양보험 제도는 이용 시설의 민영화로 인한 의료서비스 제공자의 질 저 하와 치매환자 위주의 운영으로 뇌졸중환자들이 서비스 를 이용하는 데 한계가 있다(Ahn & Park, 2019).

    위와 같은 문제점을 해결하기 위해 보건복지부에서는 회복기 재활의료기관 제도를 실시하여 초기 집중치료를 통해 가정으로 돌아가거나 의료적 처치를 마친 유지기의 환자들이 퇴원 후 가정에서 지역사회 재활서비스를 이용 할 수 있도록 하고 있다. 이를 위해 초기 집중치료를 위한 1:1 치료 위주의 시범수가와 지역사회연계 수가를 적용 하고 있다. 하지만 1:1 치료수가는 단위당 시간 조정과 급여비용을 증가시켰을 뿐 다양한 치료방법에 대한 정책 적 변화를 반영하지 않았고, 지역사회 연계 수가는 학제 간 전문 직역들이 모여 서비스를 제공하는 것에 비해 급 여비용이 낮아 실효성이 떨어진다. 이에 재활서비스 지 원체계를 포괄적이고 통합적인 서비스 전달 체계로 구축 하고 있는 선진 의료시스템 체계를 분석하여 우리나라 실정에 맞는 재활의료 서비스 체계가 마련되어야 한다. 그러기 위해서는 국내 재활의료 서비스 이용에 대한 문 제점 분석이 선행되어야 할 것이다.

    이에 본 연구는 뇌졸중 환자들의 재활의료 이용현황분 석을 통한 재활의료 서비스 체계의 문제점을 알아보고 미국과 일본의 재활의료 수가체계와의 비교를 통하여 우 리나라 재활서비스 수가체계의 개정 필요성과 정책 개선 방안을 제안 하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 대상

    연구대상자 선정은 건강보험 심사평가원의 DB를 활 용하여 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 신 경과, 신경외과, 재활의학과환자 중 뇌졸중(I60, I61, I62, I63, I64)을 주 상병으로 입원한 환자로 과거 뇌졸 중 진단이력이 없는 환자 78,719명을 대상으로 하였다. 전문재활 이용현황을 알아보기 위하여 전문재활 청구율, 항목별 전문재활 청구율, 입원기간 중 의료기관 이동 횟 수와 경로를 분석하였다.

    과거력과 추적 기간을 포함하여 총 분석기간은 2015 년 1월 1일부터 2018년 12월 31일까지로 하였으며, 회 복기 재활의료기관의 사회복귀율을 알아보기 위해 2018 년 1월1일부터 12월 31일까지 시범수가 청구 환자를 대 상으로 재입원율을 분석하였다.

    본 연구는 연세대학교 미래캠퍼스 연구윤리심의위원 회의에서 심의를 받고 진행하였다(1041849-201808 -BM-087-01).

    2. 연구의 조작적 정의

    1) 입원에피소드 정의

    건강보험 청구 자료에서는 동일한 환자가 연속적 입원 치료를 받음에도 입원에서 퇴원 혹은 월 단위로 진료비 를 분리 청구하는 특성이 있어 여러 건의 청구가 발생할 수 있다. 본 연구에서는 여러 개의 청구 건수라 할지라도 첫 번째 청구의 요양개시일과 두 번째 청구 요양개시일 사이의 간격이 28일을 초과하고, 첫 번째 청구의 요양종 료일과 두 번째 청구의 요양 개시일 사이의 간격이 3일 이상이며, 두 번째 청구의 요양개시일과 요양종료일 사 이의 간격이 2일 이상인 세 가지 조건 중 하나라도 충족 하지 않으면 동일한 이벤트에 의한 연속적인 의료이용으 로 간주하였다(National Rehabilitation Center, 2018).

    2) 재활 단계

    재활의학과 전문의를 대상으로 아급성기 기간으로 적 절한 기간이라는 질문에서 발병 후 2개월 ~ 6개월 사이 라는 응답이 52.6%로 가장 높았다는 설문결과를 참고하 여 발병 후 2개월까지를 급성기(acute), 2개월에서 6개 월까지를 아급성기(sub-acute), 6개월 이상을 만성기 (chronic)로 구분하였다(Cho et al., 2012). 만성기는 6개월에서 12개월 이내를 1차 만성기, 발병 후 12개월 에서 24개월 미만을 2차 만성기로 구분하였다.

    3) 동반질병 지수(Charlson’s Comorbidity Index; CCI)

    CCI는 17개의 질환군에 대하여 중증도에 따라서 1-6 점의 일정한 가중치를 부여하여 합을 보정하는 방법으로 일반적으로 0, 1, 2, 3+의 점수로 범주화시켜 평가하는 방법이다. 본 연구는 Song과 Chae(2011)의 연구에서 사용한 CCI를 참고하여 뇌졸중과 관련 있는 상병만을 선 정하여 동반질병을 구분하였고 해당 질병으로는 고혈압, 고지혈증, 합병증이 없는 당뇨병, 합병증이 동반된 당뇨 병, 관상동맥질환, 울혈성 심부전, 말초혈관질환, 뇌혈관 질환, 치매, 만성폐질환, 결합조직 질환, 간질환, 중증도 이상의 심장질환, 암이 해당된다.

    3. 분석방법

    재활의료 전달체계에 따른 뇌졸중 환자의 일반적 특성 과 입원환자수와 같은 명목변수들은 X²을, 입원기간, 전문재활치료율, 뇌졸중 환자의 병원이동과 재활단계 및 의료기관 간의 관련성은 ANOVA를 사용하였다. 통계분 석에는 SAS 9.4 Ver.(SAS Institute, Cary, North Carolina, USA)를 사용하였고, 유의수준은 0.05로 하였 다(p < 0.05).

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 뇌졸중 환자의 전문재활 이용 현황

    1) 대상자의 일반적인 특성

    대상자 78,719명 중에서 뇌경색 환자는 74.54%(58,676 명), 뇌출혈 환자는 24.58%(19,348명), 출혈 또는 경색 증으로 명시되지 않은 뇌졸중은 0.88%(695명)이었다. 전체 대상자 평균 연령은 68.7세로 뇌경색 환자의 평균 연령(67.8세)이 뇌출혈 환자 평균연령(62.5세)보다 높 았다. 전체 연령의 범위는 18~64세 이하가 41.35%로 가장 높은 비율로 나타났다.

    동반질환을 1개 가지고 있는 대상자가 36.43%로 가 장 많았지만 뇌졸중 유형별로 구분하면 뇌경색 환자 38.90%가 동반질환 1개로 가장 많았고, 뇌출혈 환자는 동반질환이 없는 대상자가 39.58%로 가장 많았다. 응급 실을 경유한 대상자는 59.61%(46,921명), 경유하지 않 은 연구 대상자는 40.39%(31,798명)로 나타났다 (Table 1).

    2) 뇌졸중 환자의 의료기관별 전문재활 청구율

    재활 단계별 입원환자 수를 분모로 하고 10종의 전문 재활치료 중 한 가지라도 청구 한 환자를 분자로 하여 전 문재활 청구율을 분석하였다.

    상급종합병원에 입원한 급성기 환자 34,516명 중 전 문재활 청구율은 37.07%(12,795명)로 나타났다. 아급 성기 환자의 전문재활 청구율은 55.12%(805명)로 나 타났으며 1차 만성기 환자의 경우 37.47%(344명), 2차 만성기 환자의 전문재활 청구율은 24.74%(281명)로 아급성기 이후 전문재활 청구율은 감소하는 패턴을 보였 으며, 이는 종합병원의 전문재활 청구율에서도 비슷한 양 상으로 나타났다. 병원의 경우 급성기 입원환자 12,580 명 중 전문재활 청구율은 46.23%(5,816명), 아급성기 83.5%(2,844명), 1차 만성기 79.53%(1,795명), 2차 만성기 81.98%(1,474명)로 아급성기 이후 전문재활 청 구율이 약 80%정도 이루어지고 있는 것으로 나타났다. 요양병원의 경우 재활단계별 큰 차이 없이 전문재활 청 구가 이루어지고 있는 것으로 나타났다(Table 2).

    3) 뇌졸중 환자 항목별 전문재활 청구율

    의료기관별 재활단계별 전문재활청구가 어떻게 이루 어지는지 알아보기 위하여 항목별 전문재활 청구율을 분 석하였다.

    뇌졸중 환자의 급성기 기간 동안 상급종합병원 전문재 활치료율은 물리치료는 중추신경계발달재활치료 70.72% (9,049명), 기능적전기자극치료 65.65%(8,400명), 매트 및 이동치료 49.58%(6,344명), 보행훈련치료 43.17% (5,524명)순으로 나타났으며, 작업치료는 일상생활동작 훈련치료 42.45%(5,431명), 복합작업치료41.1%(5,259 명), 연하재활 기능적전기자극치료 40.32%(5,159명), 특수작업치료 30.65%(3,922명)순이었다(Table 3). 이는 청구순서를 재활단계별로 보았을 때도 같은 양상을 보이는 것으로 나타났다.

    종합병원의 경우 물리치료는 중추신경계발달재활치 료가 70.42%(11,478명), 기능적전기자극치료 62.28% (10,152명), 매트 및 이동치료 37.58% (6,126명)순 이었으며 작업치료는 연하재활 기능적전기자극치료 47.17%(7,688명), 일상생활동작훈련치료 38.98%(6,353 명), 복합작업치료 32.13%(5,237명)순으로 나타났다 (Table 3).

    병원의 경우 물리치료는 중추신경계발달재활치료 (74.38%)와 기능적전기자극치료(67.31%)순 이었으 며 작업치료는 연하재활 기능적전기자극치료(59.56%), 특수작업치료( 41.1%)순으로 나타났다.

    요양병원의 경우 물리치료는 기능적 전기자극치료 (82.74%), 중추신경계발달재활치료(65.76%), 작업치 료는 특수작업치료(65.1%), 연하재활 기능적전기자극 치료(58.12%)순으로 나타났다(Table 3).

    4) 뇌졸중 환자 의료기관 이동 횟수와 이동기관별 전문재활 청구율

    상급종합병원에 입원한 후 퇴원한 환자 52,307명의 재활치료율은 39.98%(20,910명)였으며 평균 재원기 간은 21일, 총 치료횟수는 평균 31회로 나타났다. 의료 기관을 1회 이동한 환자들의 상급종합병원에서 총 재활 치료율은 52.3%(5,047명), 재원기간은 평균 25일, 총 치료횟수는 평균 47회인 것으로 나타났다. 의료기관을 이동하기 전 상급종합병원에서 재활치료율은 병원으로 옮긴 환자가 21.26%(2,052명)으로 가장 많았고 요양병 원으로 이동한 환자의 이동 전 상급종합병원에서 평균 재원기간(28일)과 총 치료횟수(51회)가 가장 많은 것으 로 나타났다(Table 4). 의료기관을 이동 한 후 총 재활치 료율은 74.1%(7,151명), 평균재원기간 147일, 총 치료 횟수는 평균 674회로 분석되었다. 상급종합병원에서 요 양병원으로 이동 한 환자의 재활치료율(32.47%), 평균 재원기간(197일)과 총 치료횟수(793회)가 가장 높은 것으로 나타났다(Table 4).

    5) 회복기 재활의료기관 재입원율

    회복기 재활의료기관 시범사업은 기능회복 시기에 집 중 재활치료를 통한 기능회복과 원활한 사회복귀 및 지 역사회참여 연계를 목적으로 하고 있다. 재입원은 퇴원 전 시범수가를 청구한 환자가 퇴원 후 30일 이내 재입원 하여 전문재활치료 청구건수가 있는 경우로 하였다. 또 한, 시범수가 청구 기간이 6개월 인 점을 고려하여 6개월 이후 계속해서 전문재활치료를 청구하는 환자들 또한 재 입원 대상자로 분류하였다. 재입원율은 시범수가 청구 이력이 있는 환자로 30일 이내 재입원한 환자의 수를 전 체 입원한 환자의 수로 나눈 값으로 1월 재입원환자는 220명, 재입원율은 32.15%였으며 9월 597명(79.94%) 으로 꾸준히 상승하는 것으로 나타났다. 이 후 10월 재입 원 환자 수는 577명(76.25%), 11월 613명(78.39%), 12월 689명(79.01%)으로 나타났다(Figure 1).

    2. 국내·외 재활의료 체계 비교

    1) 우리나라 작업치료 수가

    우리나라 재활서비스 수가체계는 1977년 제 7장 이 학요법에서 13항목으로 시작하였고 작업치료는 1980년 신체장애자 작업치료에 간단한 것과 복잡한 것으로 구분 됐으며 당시 수가는 점수제로 간단한 것 50점, 복잡한 것 90점이었다(Kim & Lee, 2003). 현재 총 30개 분류 48개 항목 중 작업치료는 6개(12.5%)항목에 그치고 있 어 미국 100개, 일본 32개에 비하면 항목 수가 턱없이 부족한 실정이다(American Occupational Therapy Association[AOTA], 2020;Health Insurance Review and Assessment service[HIRA], 2020;Japanese Association of Occupational Therapy[JAOT], 2019) (Table 5).

    2) 한국, 미국, 일본의 재활의료 관련 비교

    우리나라 재활서비스 비용은 신 상대가치 점수제에 따른 행위별 수가제에 기반을 두고 있으며 미국의 경우 의사서비 스의 보상체계와 병원 서비스의 보상체계가 명확히 구분되 어 있어 입원환자에 대한 병원비용의 보상체계는 포괄수가 제를 적용하고 있는 반면 의사서비스의 보상체계는 상대가 치 제도를 도입하고 있다(National Rehabilitation Center, 2018). 일본은 행위별수가제에 포괄수가제를 결 합한 Diagnosis Procedure Combination(DPC)제도를 적용하고 있다(JAOT, 2017)(Table 6).

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구는 뇌졸중 환자들의 재활의료 이용현황분석을 통한 재활의료 서비스 체계의 문제점을 알아보고 미국과 일본의 재활의료 수가체계와의 비교를 통하여 우리나라 재활서비스 수가체계의 개정 필요성과 정책 개선 방안을 제안 하고자 한다.

    뇌졸중 환자의 재활의료 이용현황을 분석한 결과 전문 재활 치료율은 상급종합병원 37.07%. 종합병원은 39.56%, 병원 59.52%, 요양병원 80.23%로 나타났다. 급성기 재활치료를 담당하는 상급종합병원은 입원료 체 감제에 따른 삭감과 낮은 재활 의료 수가에 의한 수익성 저하로 수술적 처치 후 퇴원을 시키고 환자는 회복을 위 해 집중 재활치료를 받고 싶지만 전문재활 치료 시설의 부족과 퇴원 후 재활서비스에 대한 불안과 회복에 대한 기대감으로 집으로 돌아가지 못하고 요양병원으로 전원 을 하여 장기입원으로 이어지게 된다(Cho et al., 2012;Korea Center for Disease Control and Prevention [KDCA], 2016;Shin & Lee, 2014).

    재활의료의 효율성을 높이고 뇌졸중 환자의 사회 복귀 율을 높이기 위해서는 회복기간, 재활서비스 행위에 대 한 난이도, 숙련도에 따른 차등수가 적용과 퇴원 후 만성 기 환자들이 지역사회에서 다양한 재활서비스를 제공받 을 수 있도록 의료기관과 지역재활서비스 연계프로그램 등의 기반이 마련되어야 할 것이다.

    항목별 전문재활 치료율 분석에서 모든 의료기관에서 이루어지는 전문재활 종류는 상대가치 점수가 높은 항목 위주로 이루어지고 있는 것으로 나타났다. 만성기 환자 가 대부분인 요양병원의 경우 장기 입원한 환자들에게 입원료 체감제가 시행되긴 하지만 입원료 체감에 따른 의료비 삭감에 비해 재활치료를 제공하여 얻는 수익으로 인해 퇴원을 시키지 않고, 환자의 경우에는 외래 재활 서 비스의 불만족과 지역사회 재활 프로그램의 미비로 인해 계속 병원에 머무는 상황이 지속되게 된다(National Rehabilitation Center, 2012;Yoon et al., 2014).

    미국의 경우 자기관리/가정관리 훈련, 사회복귀훈련, 휠체어 관리 등 환자가 지역사회 참여를 위해 습득하여 야 하는 내용과 환자의 요구에 맞춰 시행하고 이를 수가 화하여 서비스를 제공함으로 적극적인 사회참여를 유도 하고 있다(National Rehabilitation Center, 2012). 일 본의 경우에도 퇴원 재활훈련 지도료를 통해 기본적 일 상생활활동부터 가옥개조 방법, 간병방법, 지역사회 보 건복지 서비스 교육 등 다양한 내용에 대해 수가로 인정 하고 서비스를 제공하고 있다(JAOT, 2019). 우리나라 도 가정환경수정, 보조기 사용훈련, 운전재활, 대중교통 이용, 직장복귀 체험 등과 같은 수단적 일상생활이나 지 역사회 복귀와 관련된 수가를 개발 적용하여 퇴원 후에 도 환자들의 사회참여와 재활치료가 동시에 이루어 질 수 있도록 제도개선이 필요하다.

    2017년 10월 시작한 회복기 재활의료기관 시범사업 은 뇌졸중 등의 급성기 집중 재활을 통해 장애를 최소화 하고 조기 일상생활 및 지역사회로 복귀를 도모하기 위 해 시행되었다.환자의 재입원의 요인은 매우 다양하게 있을 수 있으나 시범사업 기관 환자의 재입원은 일상생 활이나 지역사회 복귀 실패와 연관 지어 생각할 수 있다. 회복기 재활의료기관의 1년 재입원율 평균은 61.19%로 나타났다. 이는 2014년 국민건강보험공단에서 분석한 전체 의료기관 재입원율 21.1%, 2017년 19.8%로 나타 난 것에 비해 높고, 일본의 회복기 재활의료기관의 사회 복귀율 기준이 70%인 것에 비하면 회복기 재활의료기관 의 재입원율은 매우 높은 것임을 알 수 있다(Jeong et al., 2019).

    미국의 경우 입원한 환자에겐 최소 3시간 이상의 작 업·물리·언어 치료가 포함된 재활치료를 받아야하고 받지 못하였을 시 급여제공을 제한하는 등의 강도 높은 재활서비스를 제공하고 있다(National Rehabilitation Center, 2018). 중증환자로 회복이 느린 경우 전문요양 시설(Skilled Nursing Facility; SNF)로 옮긴 후에도 60~90분의 재활치료를 매일 받을 수 있다. 이처럼 조기 퇴원을 장려하기 위한 시스템으로 퇴원이 적합한 때에 이루어지고 집에 거주하며 2-9주 동안 외래 재활서비스 가 이행됨으로 재원기간은 18.6일, 사회복귀율은 80% 가 넘는 성과를 보이고 있다(Barras, 2005;Patel, Potter, Perez, & Kalra, 1998;Winstein et al., 2016).

    지역사회 복귀율을 높이기 위해서는 새로운 수가에 대 한 비용 현실화와 지역사회로 이어질 수 있는 지역사회 중심 재활서비스 관련 수가체계가 뒷받침 되어야 한다. 재활서비스 수가체계는 1977년 제 7장 이학요법에서 13항목으로 시작하였다(Kim & Lee, 2003). 현재 재활 치료는 1절 기본물리치료 7개 분류 10개 항목, 2절 단순 재활치료 11개 분류 19항목, 3절 전문재활치료 12개 분 류 19개 항목으로 되어있으며 작업치료는 3절 전문재활 치료에서 6개 항목으로 되어있다(HIRA, 2020). 하지만 전문재활치료는 재활의학과 전문(공)의가 상주하는 의 료기관으로 한정하여 정형외과, 신경과, 신경외과, 소아 청소년과, 산부인과, 정신건강의학과에서 요구되어지는 다양한 재활서비스 요구를 반영할 수 없다. 이에 재활의 학과로 한정지어 놓은 처방권한을 모든 진료과로 확대하 고 물리치료와 작업치료를 구분한 장비별, 행위별 청구 기준을 공급자위주의 구분이 아닌 수요자의 필요에 의한 서비스 제공이 이루어 질수 있도록 하여 환자의 기능수 준과 필요에 따라 일정기간동안 재활치료를 받을 수 있 도록 초학문적(transisplenary) 체계로의 전환이 필요 하다. 또한 임상에서 많이 사용되어지고 있는 비급여 항 목을 급여로 전환하여 더 다양하고 포괄적인 재활의료 서비스가 제공될 수 있도록 해야 한다. 미국의 경우 재활 서비스 청구에 기반이 되는 CPT코드 분류에서 작업치료 사가 물리치료사와 언어치료사와 함께 사용할 수 있는 항목은 100여개로 평가항목을 제외한 대부분의 항목을 환자의 기능수준과 치료적 필요에 따라 적용시킬 수 있 다(AOTA, 2020). 일본의 경우에도 작업치료 관련 수가 로는 의료영역(신체·정신·발달영역), 보건영역, 복지 영역(개호보험 개발), 교육영역, 직업재활영역 기타영역 등 32개 영역에서 활용되고 있다(JAOT, 2019).

    개별항목 수의 부족뿐만 아니라 낮은 의료보험 수가체 계도 재활의료 제도에서 지속적으로 제기되어오던 문제 이다(Cha, Song, Kim, Kim, & Kim, 2017;Kim & Lee, 2003;Song & Cha, 2015). 현재 일대일 치료를 30분 동안 실시한다는 같은 조건을 가진 중추신경계발 달치료(228.59점)와 특수작업치료(151.28점)를 비교 해보면 77.31점 차이가 난다. 이를 점수 당 단가 74.9원 (2019년 기준)을 적용한 금액으로 산정하면 1회당 5,790원(종별 가산율 적용하지 않음)의 차이가 나게 된 다. 2019년 미국, 일본과 한국에서 일대일 치료 기준 많 은 처방건수를 기록하고 있는 중추신경계재활치료를 기 준으로 봤을 때 미국은 35.68달러(한화 35,600원), 일 본의 수가 금액은 2,450엔(한화 24,500)인 반면 한국은 17,120원으로 나타났다. 하지만 우리나라의 수가인정 시간은 30분 기준이며 일본은 20분, 미국은 15분 기준 인 것을 감안하면 일본과는 약 15,500원, 미국과는 약 54,000원의 비용차이가 발생하게 된다. 이런 차이는 회 복기 재활의료기관 시범수가를 기준으로 하였을 때도 마 찬가지로 일대일 치료를 15분 실시하였을 때 16,704원 으로 기존 금액보다 2배가량 상승하였지만 미국과 일본 에 비해 여전히 낮은 금액이다. 특히, 회복기 재활의료기 관에서 사용되고 있는 지역사회 연계료 수가의 경우 낮 은 수가로 인해 현실성이 떨어지지만 환자의 지역사회 복귀를 위해 꼭 필요한 수가인 만큼 상대가치점수 개발 의 의사결정 과정에 재활서비스를 직접 시행하는 관련 학회전문가들이 참여하여 행위 난이도와 시간, 노동력 등에 대한 현실적 반영이 이루어지는 방안이 마련되어야 할 것이며, 지역사회 연계 수가를 퇴원을 위한 필수요건 으로 지정하여 실제적으로 활용되어질 수 있는 방안도 함께 마련되어야 할 것이다.

    위와 같이 해외 선진국의 의료제도를 참고하여 초기 집중 재활치료에서부터 지역사회 재활서비스에 이르기 까지 재활의료 전달체계를 마련하고 그에 알맞은 수가체 계를 마련한다면 효율적이고 지속적인 재활서비스를 제 공할 수 있으며 이를 통해 뇌졸중 환자들이 일상생활로 돌아가거나 지역사회 참여를 위한 기틀이 마련될 것이다.

    Ⅴ. 결 론

    재활의료 서비스 특성에 맞는 수가체계 개선과 정책방 안을 요약하면 첫째로는 의료기관별 전용 수가체계와 조 기 퇴원에 대한 인센티브제도와 기존 재활서비스의 기준 을 강화하는 동시에 꼭 필요한 환자들에게 집중될 수 있 도록 완화하는 정책이 필요하다. 둘째, 일차의료기관과 지역사회를 연결하는 제도적 지원과 퇴원 후에도 계속적 인 재활서비스가 이루어 질 수 있도록 지역사회 연계수 가 비용의 현실화와 제도적 요건이 필요하다. 셋째, 재활 의학과에 한정되어 있는 전문재활 처방권을 재활서비스 를 제공할 수 있는 모든 진료 과에서 할 수 있도록 하고, 수요가 많은 비급여 항목을 급여로 전환하여 재활서비스 제공 범위를 넓혀야 한다. 넷째, 건강보험 정책심의 위원 회에 실제 재활의료 서비스를 제공하고 있는 전문가들이 위원으로 참여하여 의료행위에 소요되는 시간, 노력, 업 무량 등이 수가 산정 시 반영되어 수가가 현실화 될 수 있도록 해야 한다.

    Figure

    JKSOT-29-2-1_F1.gif

    Readmission Rate During Trial Period

    Table

    General Characteristics N (%)

    Hospitalization Rate of Stroke Patients by Medical Institution

    Treatment Rate by Item of Specialized Rehabilitation Treatment for Stroke Patients

    Specialized Rehabilitation Treatment Rate by Medical Institution to Which Stroke Patients Moved

    Comparison of Medical Codes in Korean, USA and Japan

    Comparison of Rehabilitation Medicine in Korean, USA and Japan

    Reference

    1. Ahn, M. S. , & P1ark, J. H. (2019). A study on the problems and improvement of long-term care insurance for the elderly. Journal of the Korea Contents Association, 19(8), 525-534. d
    2. American Occupational Therapy Association.(2020). 2020 CPT code for occupational therapy. Retrieved from https://www.aota.org/Advocacy-Policy/Federal-Reg-Affairs/Coding.aspx
    3. Barras, S. (2005). A systematic and critical review of the literature: The effectiveness of occupational therapy home assessment on a range of outcome measures. Australian Occupational Therapy Journal, 52(4), 326-336.
    4. Cha, Y. J. , Song, Y. J. , Kim, E. Y. , Kim, S. J. , & Kim, D. J. (2017). Analysis of medical rehabilitation’s fee using national health insurance service’s big data: Focusing on ICF model. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 25(4), 1-17.
    5. Chan, D. K. , Cordato, D. , O’Rourke, F. , Chan, D. L. , Pollack, M. , Middleton, S. , & Levi, C. (2013). Comprehensive stroke units: A review of comparative evidence and experience. International Journal of Stroke, 8(4), 260-264.
    6. Cho, K. H. , Kim, M. J. , Lee, S. H. , Shin, H. I. , Shin, Y. I. , Kim, C. J. , ... Yug, J. H. (2012). A study on standardization and activation of chronic rehabilitation treatment (Report No. 2012-02). Retrieved from https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=199&sst=wr_hit&sod=asc&sop=and&page=4
    7. Cifu, D. X. , & Stewart, D. G. (1999). Factors affecting functional outcome after stroke: A critical review of rehabilitation interventions. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(5), S35-S39.
    8. Gresham, G. E. , Stason, W. B. , & Duncan, P. W. (2004). Post-stroke rehabilitation. Rockville, MD: Diane Publishing Co.
    9. Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA).(2020). Insurance system. Retrieved from http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA020007000000
    10. Jang, B. H. , Shin, S. J. , Kim, M. J. , Kim, J. M. , & Park, S. J. (2012). Stroke rehabilitation treatment status and medical user needs analysis. Korea Institute of Health and Medical Research Report, 1(1), 1-131.
    11. Japanese Association of Occupational Therapy.(2017). Introduction to occupational therapy 2015. Retrievedd from https://www.jaot.or.jp/files/page/wp-content/uploads/2010/08/OTwhitepepar2015.pdf
    12. Japanese Association of Occupational Therapy.(2019). Occupational therapy guidelines. Retrieved from https://www.jaot.or.jp/files/page/wp-content/uploads/2019/02/OTguideline-2018.pdf
    13. Jeong, H. S. , Kim, H. B. , Yoo, J. H. , Min, H. J. , Kim, H. N. , Kim, S. Y. , ... Lee, C. G. (2019). A study on the plan to expand regional balanced rehabilitation medical institutions. Retrievedd from http://repository.hira.or.kr/bitstream/2019.oak/2287/2/%EC%A7%80%EC%97%AD%EA%B7%A0%ED%98%95%20%EC%9E%AC%ED%99%9C%EC%9D%98%EB%A3%8C%EA%B8%B0%EA%B4%80%20%ED%99%95%EC%B6%A9%EB%B0%A9%EC%95%88%20%EB%A7%88%EB%A0%A8%20%EC%97%B0%EA%B5%AC.pdf
    14. Kim, S. I. , & Lee, M. Y. (2003). The problems of health insurance fee schedule for occupational therapy service in Korea. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 11(1), 73-91.
    15. Korea Center for Disease Control and Prevention (KDCA).(2016). Development of liaison critical pathway between regional cardiocerebrovascular centers and local rehabilitation hospitals for stroke patients. Retrieved from https://scienceon.kisti.re.kr/srch/selectPORSrchReport.do?cn=TRKO201700005117
    16. Langhorne, P. , Bernhardt, J. , & Kwakkel, G. (2011). Stroke rehabilitation. Lancet, 377 (9778), 1693-1702.
    17. National Rehabilitation Center.(2012). Study on rehabilitation service fee system and policy improvement plan (Report No. 11-C-02). Retrieved from http://nrc.go.kr/research/board/boardView.do?no=14169&fno=37&depart_no=&menu_cd=05_02_00_01&board_id=NRC_NOTICE_BOARD&bn=newsView&search_item=1&search_content=%EC%9E%AC%ED%99%9C%EC%84%9C%EB%B9%84%EC%8A%A4%20%EC%88%98%EA%B0%80%EC%B2%B4%EA%B3%84&pageIndex=1
    18. National Rehabilitation Center.(2018). Research on rehabilitation medical delivery system and policy improvement plan (Report No. 17-S-02). Retrieved from http://nrc.go.kr/research/board/boardView.do;jsessionid=R1tS2td3bAINa7GtvjhqLBtpixvTTSA9wlnR4kdbvKDyIjh0J9ACdv1CPtrj5FfG.mohwwas2_servlet_engine30?no=15759&fno=37&menu_cd=05_02_00_01&board_id=NRC_NOTICE_BOARD&bn=newsView&bno=&pageIndex=1&search_item=&search_content=#
    19. Patel, M. , Potter, J. , Perez, I. , & Kalra, L. (1998). The process of rehabilitation and discharge planning in stroke: A controlled comparison between stroke units. Stroke, 29(12), 2484-2487.
    20. Shin, H. I. , & Lee, J. E. (2014). Development of standards and certification criteria for early intensive rehabilitation treatment, policy activation plan. Seoul, KR: Ministry of Health and Welfare.
    21. Song, Y. J. , & Cha, Y. J. (2015). Occupational therapy medical insurance review of issues and improvement of the system in Korea. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 23(1), 123-135.
    22. Song, H. J. , & Chae, J. M. (2011). A plan to establish functions of nursing hospitals for efficient elderly care management. Health insurance review and assessment service. Seoul, KR: Health Insurance Review & Assessment Service.
    23. Winstein, C. J. , Stein, J. , Arena, R. , Bates, B. , Cherney, L. R. , Cramer, S. C. , ... Lang, C. E. (2016). Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 47(6), e98-e169.
    24. Yoon, K. J. , Oh, Y. H. , Lee, S. H. , Ha, S. I. , Yeo, J. Y. , Kim, J. H. , & Lee, K. J. (2014). Issues and development directions of the Korean medical delivery system. Retrieved from http://repository.kihasa.re.kr/handle/201002/13871