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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.27 No.4 pp.31-43
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2019.27.4.03

Effects of a Community-Based Cognitive Rehabilitation Therapy Based on Occupational Therapy in Elderly People With Mild Cognitive Impairment and Dementia

Min-Joo Ham*, Deok-Gi Hong**, Kyung-Up Moon***, Byoung-Jin Jeon****
*Dept. of Occupational Therapy, The Graduate School of Konyang University
**Dept. of Occupational Therapy, Wonkwang University, Professor
***RehaSolution Co., Ltd., Owner
****Dept. of occupational therapy, Kangwon National University, Professor

Corresponding author: Jeon, Byoung-Jin (nomadot@daum.net/Dept. of Occupational Therapy, Kangwon National University)
30/07/2019 19/09/2019 04/10/2019

Abstract

Objective:

The purpose of this study was to investigate the effects of community-based cognitive rehabilitation therapy based on occupational therapy applied to cognitive function, physical function, and occupational performance in elderly people with mild cognitive impairment and dementia.


Method:

We conducted group cognitive rehabilitation therapy in 10 public health centers in Gangwon-do, over a period of approximately 9 months, from March 1 to November 31, 2016. The intervention was provided to 95 subjects in total, one session per week, 120 min per session, for an average of 20.8 sessions. We compared the cognitive function, physical flexibility, balance ability, and occupational performance of the subjects.


Result:

In the testing of cognitive function, the MMSE-DS attention scores improved significantly. In terms of physical function, there was a significant shortening of the measured distance in the wall test, which measures the flexibility. In the balance testing, the measured time during a one-legged standing test improved significantly, and the measured time during a 10-foot timed walk test was significantly shortened. In the occupational performance testing, COPM occupational performance scores improved significantly.


Conclusion:

Occupational therapy-based group cognitive rehabilitation therapy was shown to be effective at maintaining and improving the attention, physical flexibility, balance ability, and occupational performance in elderly people with mild cognitive impairment and dementia, suggesting that this treatment method can be utilized as a community-based clinical model.



경도인지장애 및 치매 노인을 위한 지역사회형 집단인지재활치료의 적용 효과

함 민주*, 홍 덕기**, 문 경업***, 전 병진****
*건양대학교 일반대학원 작업치료학과 박사과정
**원광대학교 작업치료학과 교수
***(주)레하솔루션 대표
****강원대학교 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 경도인지장애 및 치매 노인을 대상으로 작업치료 기반의 지역사회형 집단인지재활치료를 적용하였을 시 대상자의 인지기능, 신체기능, 작업수행능력의 변화에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고 자 하였다.


연구방법 :

2016년 3월 1일부터 동년 11월 31일까지 약 9개월간 강원도에 소재한 10개 보건소를 중심 으로 집단인지재활치료를 실시하였다. 총 95명의 연구대상자에게는 주 1회, 회기당 120분, 평균 20.8회 의 중재를 제공하였다. 중재 전후로 인지기능, 신체 유연성과 균형능력 수준, 작업수행능력을 비교 분석 하였다.


결과 :

인지기능 검사에서는 MMSE-DS 주의집중력 점수가 유의미하게 향상되었다. 신체기능에서는 유연 성을 검사하는 The Wall Test의 측정거리가 유의미하게 단축되었다. 균형능력을 검사하는 One-Legged Standing Test의 측정시간은 유의미하게 향상되었으며, 10-Foot Timed Walk Test의 측정시간은 유 의미하게 단축되었다. 작업수행능력 검사에서는 COPM 작업수행도 점수가 유의미하게 향상되었다.


결론 :

작업치료 기반의 집단인지재활치료는 경도인지장애 및 치매 노인의 주의집중력, 신체 유연성과 균 형능력, 작업수행능력의 유지 및 향상에 효과적이며 지역사회형 임상 모델로 활용 가능한 치료방법임을 제시한다.



    Ⅰ. 서 론

    우리나라는 2018년을 기준으로 65세 이상 고령 인구 비중이 전체인구의 14%를 넘어서며 고령사회로 진입하 였으며(Statistics Korea, 2018), 고령 인구의 증가와 함께 대표적 노인질환인 경도인지장애 및 치매의 유병률 이 급격히 증가하는 추세이다. 대한민국 치매현황에 의 하면 경도인지장애는 2017년을 기준으로 65세 이상 노 인 인구의 약 22.5%를 차지하였으며 5명 중 1명이 진단 받는 것으로 추정된다(National Institute of Dementia, 2018). 65세 이상 경도인지장애 환자의 10~15%가 치 매로 발전하고 6년 동안 장기 추적한 결과, 80% 정도가 치매로 진행되었다(Oh & Lee, 2016;Petersen, 2004).

    치매는 대뇌세포의 점진적인 소질로 인하여 전반적인 인지기능 저하를 나타내는 대표적인 노인성 질환이다. 치매는 병의 진행속도에 따라 지남력, 주의집중력, 기억 력, 시공간 능력, 언어기능, 판단력의 저하를 보인다 (Ham, Kim, Yoo, & Lee, 2018;Shin, Lee, Kim, & Jeon, 2013). 환자가 고령일수록 자연적인 노화에 의해 활동성과 운동량은 감소하며, 결과적으로 신체기능 저하 는 일상생활동작의 독립성을 감소시키고 낙상의 위험은 증가시켜 치매환자의 사망률 증가와도 크게 연관된다 (Scarmeas et al., 2005). 치매환자는 인지기능과 신체 기능의 저하로 인해 사회적 역할을 점차 상실하고 결과 적으로 의미 있는 작업활동을 수행하는데 큰 어려움을 겪게 되기에 치매환자를 치료함에 있어 기능적 요인 외 에도 개인의 삶에 중요한 작업수행 영역을 평가하는 것 이 매우 중요하다(Paik & Lee, 2013). 또한 치매환자를 대상으로 프로그램을 실시하는 경우에는 인지활동 외에 도 운동량을 증대시키는 활동을 포함하는 것이 치매의 치료 및 합병증 예방에 긍정적인 역할을 기대할 수 있다 (Han, Han, Kim, Kim, & Im, 2012).

    국외 연구를 살펴보면 경도인지장애 및 치매 환자를 대상으로 인지재활치료에 대한 관심이 증가하고 있으 며 주로 인지기반 중재, 운동중재, 인지와 신체활동을 병행한 복합중재 방식을 활용하여 인지기능과 일상생 활수행능력의 유지, 정신행동증상과 우울증상 완화에 효과적임을 보고하였다(Dannhauser et al., 2014;Fernández-Calvo et al., 2015;Luttenberger, Donath, Uter, & Graessel, 2012;Viola et al., 2011). 최근에는 시설 중심에서 지역사회 중심의 작업치료가 강 조되면서 인지활동과 신체, 정서, 사회활동을 병행한 복 합중재 방식을 활용하는 연구들이 다양하게 연구되는 추 세이다. 그러나 집단인지재활치료의 효과를 검증하기 위 한 연구는 아직 부족한 상황이며, 대부분의 연구가 단일대 상 또는 특정 기관의 소규모의 인원을 대상으로 하였다는 점에서 연구결과의 신뢰도가 다소 떨어진다는 제한점이 있다.

    우리나라의 경우, 치매관리법에 따라 전국적으로 치매 안심센터가 설립되고 치매예방 및 치매환자 치료서비스 에 대한 전문 인력의 필요성이 빠르게 증가하고 있다 (Park et al., 2019). 또한 지역사회 기반에서 수행할 수 있는 집단인지재활치료의 필요성 및 임상적용을 위한 검 증절차가 강화되고 있기에 현장에서 활용하기가 용이하 면서도 중재효과를 강화할 수 있는 프로그램 개발이 필요 한 시점이다. 이에 본 연구에서는 작업치료 기반의 지역 사회형 집단인지재활치료가 경도인지장애 및 치매 노인 의 인지기능, 신체기능, 작업수행능력의 변화에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 임상효과를 검증하고자 하였다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 설계

    본 연구는 대한작업치료사협회 치매정책 연구자료 개 발을 목적으로 2016년 3월 1일부터 11월 31일까지 약 9개월간 강원도에 소재한 10개 보건소를 중심으로 실시 하였다. 경도인지장애 및 치매 노인을 대상으로 작업치 료에 기반을 둔 지역사회형 집단인지재활치료를 적용하 였을 시 대상자의 작업수행능력, 인지기능, 신체기능 변 화에 어떠한 영향을 미치는지 알아보기 위한 유사실험 연구로써 단일군 전후 실험설계를 적용하였다. 프로그램 의 계획 및 구성은 작업치료사 2인, 물리치료사 1인, 대 학교수 1인을 포함한 전문가 협의를 통해 이뤄졌으며, 치 료적 중재는 주 1회, 회기당 120분, 평균 20.8회를 실시 하였다.

    2. 연구 대상

    각 기관에서는 연구의 목적, 방법, 일정, 개인정보 보 호에 관한 설명문을 이해하고 연구 참여에 스스로 동의 한 자를 모집하였다. 대상자 선정은 경도인지장애 또는 치매로 진단받은 자, 65세 이상인 자로 기준을 제시하여 179명이 프로그램에 참여하였으나 최종 분석에는 95명 의 연구자료를 사용하였다. 탈락자는 농번기, 병환, 장거 리 참석의 불편 등의 개인사유로 출석률이 70% 이하인 경우, MMSE-DS 사전과 사후 검사를 완료하지 않은 대 상자를 결과분석에서 제외하였다. 분석결과, 성별은 여 성이 78명(82.1%)으로 남성보다 많은 비중을 차지하였 고, 연령은 70대(50.5%), 80대(37.9%), 60대(11.6%) 순이었다. MMSE-DS 평가점수에 따른 인지기능 수준 은 인지저하가 의심되는 경우(Questionable)가 36명 (37.9%), 경증 치매수준(Mild dementia)이 31명 (32.6%), 중등도 치매수준이 28명(29.5%)으로 나타났 다(Table 1).

    3. 중재 방법

    지역사회 인지기반 중재전략은 현실감각훈련, 시간차 회상훈련, 전산화인지훈련, 회상치료, 신체활동 등의 특 정 중재방식을 단일적으로 사용하거나 2개 이상의 중재 법을 병행한 복합중재를 사용하여 그 효과성을 입증하고 있다(Ham et al., 2018;Jang, Lee, Kim, & Jeon, 2012;Kim, Kim, Jang, & Jo, 2013;Lim & Park, 2013). 다만, 기존의 프로그램은 인지자극 또는 인지훈 련 형태의 중재방식에 머무르고 있어 치매환자의 개별 욕구와 특성을 고려하기 어렵다는 제한점이 있다. 인지 기반 중재전략을 효과적으로 사용하기 위해서는 특정 기 능 제한을 치료하기 위한 전략을 사용할 뿐만 아니라 환 자 개개인에 대한 상담, 치료적 전략에 대한 교육, 정서관 리 등을 포괄하는 인지재활 과정이 동반되어야 할 필요 성이 있다. 이에 본 연구에서는 중재방식을 5단계의 치료 적용 단계로 구성한 지역사회형 집단인지재활치료 모델 을 구성하였으며 세부 활동내용은 Table 2와 같다.

    1단계는 사회적 참여 관계를 형성하는 단계로 인사 및 차 마시기와 같은 분위기 전환 활동을 통해 앞으로의 활 동에 능동적인 참여를 유도하는 것을 목적으로 약 10분 간 진행하였다. 2단계 신체적 활동은 스트레칭 및 의자 체조와 같은 가벼운 신체활동을 통해 연구대상자의 균형 능력과 혈액순환을 촉진하여 움직임의 향상과 흥미를 유 도하는 단계로 약 10분간 진행하였다. 3단계 집단작업치 료는 타인과의 상호작용을 목적으로 하는 집단활동으로 샌드위치 만들기, 딱지치기, 테니스공 볼링 활동과 같은 인지자극 프로그램을 실시하였다. 3단계에서는 특정 과 제를 수행하기 위해 연구대상자들 간의 상호교류와 인지 능력을 발휘하여 과제를 완성할 수 있도록 하는 것을 목 적으로 약 30분간 진행하였다. 4단계는 사회적 상호교류 활동으로 1~3단계 활동에서 느낀 감정 및 생각들을 자 유롭게 표현하고 처리하는 기회를 제공하여 대상자들 간 의 상호교류를 증진하는 것을 목적으로 약 10분간 진행 하였다. 마지막으로 5단계에서는 약 10분간 휴식시간을 갖은 후 개별 작업치료를 진행하였다. 5단계에서는 사회 적 상호작용에 대한 경험을 이야기하면서 긍정적 효과를 인식하도록 하였다. 개별 상담 및 평가를 통해 개인의 흥 미도와 인지기능 수준에 적합한 회상활동, 인지훈련, 감 각자극 프로그램에 대한 훈련을 제공하였으며 노인에 적 합한 여가활동, 치매증상을 대처할 수 있는 보상전략과 돌봄교육을 포함하여 50분간 진행하였다. 연구대상자들 은 총 5단계의 치료적 중재에 따라 회기당 120분의 집단 인지재활 프로그램을 수행하였다.

    4. 연구 도구

    1) 캐나다 작업수행측정(Canadian Occupational Performance Measure; COPM)

    COPM은 자기 관리, 생산적 활동, 여가 영역에서 작업 치료 중재 전·후로 클라이언트 중심의 수행도와 만족도 의 변화를 측정할 수 있는 반구조화된 평가도구이다. 중 요도, 수행도, 만족도 3가지 평가범주는 10점 척도로 구 성되어 있으며 클라이언트의 응답에 기초해 점수를 측정 한다. 사전평가 대비 사후평가의 평균점수가 2점의 차이 가 발생한 경우, 임상적으로 유의미한 변화가 있는 것으 로 해석한다. 검사-재검사 상관계수는 수행도 항목에서 0.84, 만족도 항목에서 0.63을 보였다(Law et al., 1994;McColl, Paterson, Davies, Doubt, & Law, 2000).

    2) 치매선별용 간이정신상태검사(Mini-Mental State Examination for Dementia Screening; MMSE-DS)

    MMSE-DS는 치매 예방이 필수적인 치매 고위험군 과 치매환자의 선별검사 시 유용하게 사용할 수 있는 인 지기능 검사 도구이다. 총점은 30점 만점이며 검사항목 은 지남력(시간, 장소), 주의집중력, 기억등록, 기억회상, 언어기능(이름 대기, 따라 말하기, 명령 실행), 구성능력, 이해와 판단의 하위영역으로 구성된다. MMSE-DS는 점수가 높을수록 인지기능이 정상수준임을 의미하며, 내 적 일관성 신뢰도는 0.82, 검사-재검사 상관계수는 0.93을 보였다(Han et al., 2010). 본 연구에서는 치매 진단 정확도에 대한 타당도와 신뢰도가 검증된 도구를 적용하고자 하였고 연구 대상이 노인인 점, 학력 수준이 낮은 점 등을 고려하여 비교적 쉽고 정확하게 인지기능 검사가 가능한 도구를 사용하였다.

    3) 신체기능 검사

    (1) 유연성

    ➀ 벽 검사(The Wall Test)

    벽 검사는 어깨 관절의 유연성을 평가하기 위해 시행 하였다. 실시방법은 벽을 마주 보고 서서한쪽 팔을 앞으 로 뻗어 손가락이 벽에 닿도록 한 후, 벽 위로 미끄러지도 록 하며 작은 걸음으로 벽으로 다가간다. 팔이 머리 위쪽 으로 올라가면서 얼굴이 벽에 가까워지면 얼굴을 팔의 반대쪽으로 얼굴을 돌려 볼이 벽을 향하게 한다. 어깨 관 절의 180°굴곡은 양호한 유연성을 의미하며, 검사 후 반대쪽 팔도 동일하게 진행한다. 측정은 발끝과 벽 사이 의 거리를 줄자를 이용하여 cm로 기록하였다. 측정 거리 가 0cm에 가까울수록 어깨 관절의 유연성이 양호함을 의미한다(Flatten et al., 1988).

    ➁ 하체 유연성 평가(The Modified Sit-and-Reach Test)

    하체 유연성 평가는 하체 근육의 유연성을 평가하기 위해 시행하였다. 준비물은 딱딱한 의자 2개가 필요하며 금기증은 고관절 대치술 환자이다. 실시방법은 의자에 앉은 후 다른 의자를 정면에 놓는다. 두 발을 의자에 올려 놓고 정강이가 지지 될 수 있도록 한다. 그 후 팔을 뻗어 손이 정강이 쪽으로 미끄러져 가도록 몸을 구부려서 가 능한 범위까지 뻗고 2초간 유지해야 하며 무릎이 구부러 지지 않는 범위에서 측정한다. 측정은 엄지발가락을 기 준으로 하여 손끝이 엄지발가락을 지나치는지 또는 도달 하지 못하는지에 대한 거리를 줄자를 이용하여 cm로 기 록하였다. 엄지발가락에 도달하지 못한 거리는 음수(-) 로 기록하였으며 엄지발가락을 지나친 거리는 양수(+) 로 기록한다(Ok, Joo, & Kim, 2018; Rikli & Jessie Jones, 2000).

    (2) 균형능력

    ➀ 한발 서기 검사(One Leg Stand Test)

    한발 서기 검사는 정적 균형을 평가하기 위해 시행하였 다. 실시방법은 눈을 뜨고 한 발로 서있는 과제와 눈을 감은 상태에서 한 발로 서있는 과제로 구성된다. 각 과제 수행 시에는 1~2회의 연습 후에 양발을 번갈아 가며 검사 를 2회 시행하였다. 측정은 대상자가 균형을 잃고 손으로 의자를 잡거나 양발이 지면에 닿을 때까지의 시간을 초 단위 이하 2자리까지 측정하여 평균값을 기록하였다. 70 세 이상 노인의 경우, 눈을 뜨고 한 발로 서있기는 14.2초 동안 가능하며, 눈을 감은 상태에서 한 발로 서있기는 4.3 초가 가능하면 정상수준으로 판단한다(Bohannon, Larkin, Cook, Gear, & Singer, 1984). 평가방법의 측정자 간 신뢰도는 ICC=0.99이다(Springer, Marin, Cyhan, Roberts, & Gill, 2007).

    ➁ 열 걸음 걷기 검사(10-Foot Timed Walk Test)

    열 걸음 걷기 검사는 동적 균형을 평가하기 위해 시행 하였다. 본 연구에서는 25-Foot Timed Walk Test를 참고하여 스물다섯 걸음이 아닌 열 걸음으로 거리를 단 축하여 평가하였다. 실시방법은 검사자는 피검사자에게 가능한 빠른 속도로 직진 방향의 열 걸음을 걷도록 지시 한다. 평상시에 보조도구를 사용하여 걸어야 한다면 보 조도구를 적용한 채로 측정시간을 기록한다. 측정은 두 차례의 걸음걸이 시간을 초 단위 이하 2자리까지 측정하 여 평균값을 기록한다(Kaufman, Moyer, Norton., 2000).

    ➂ 5회 반복 앉고 일어서기 검사(Five Times Sitto- Stand Test)

    5회 반복 앉고 일어서기 검사는 동적 균형능력을 평가 하기 위해 시행하였다. 실시방법은 벽 앞에 놓인 43cm 높이의 의자에 앉은 후 팔짱을 낀 상태에서 한 번에 일어 서고 앉기를 5회 연속으로 시행한다. 측정은 대상자가 수 행한 전체시간을 초 단위 이하 2자리까지 기록하였다. 연 령대별 정상범위는 60-69세가 11.4초, 70-79세가 12.6초, 80-89세가 14.8초 이내이며 정상범위를 초과 할 경우, 평균보다 저하되었음을 의미한다(Bohannon, 2006).

    5. 분석 방법

    연구자료는 SPSS window 22.0을 사용하여 분석하 였다. MMSE-DS 사전, 사후검사를 모두 완수한 자는 95명, 신체기능 사전, 사후검사를 모두 완수한 자는 80 명, 작업수행능력 사전, 사후검사를 모두 완수한 자는 24명이었다. 연구대상자의 일반적인 특성은 기술통계로 분석하였으며 지역사회형 집단인지재활치료에 따른 종 속변수의 전후 차이는 모수검정인 대응표본 t-검정 (paired t-test)을 사용하였다. 통계분석의 모든 유의수 준 값은 .05로 설정하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 프로그램 전·후 인지기능 비교

    MMSE-DS 평가를 통해 분석한 인지기능에서는 하 위 인지기능 8개 영역 중 주의집중력 영역에서만 유의미 한 향상을 보였다(p<.05). 시간지남력, 장소지남력, 기 억등록, 언어기능(이름대기, 따라말하기, 명령실행) 영 역에서도 사전평가 대비 사후평가 점수가 소폭 향상되었 으나 통계적으로 유의미하지 않았다(Table 3).

    2. 프로그램 전·후 신체기능 비교

    1) 유연성

    우측 벽 검사에서는, 측정거리가 사전 4.57±6.23cm 에서 사후 2.52±4.91cm로 유의미하게 단축되었다 (p<.01). 좌측 벽 검사에서는 측정거리가 사전 4.36± 6.20cm에서 사후 2.66±4.75cm로 유의미하게 단축되 었다(p<.05). 결과적으로 양측 어깨의 유연성이 향상되 었음을 알 수 있다. 그러나 하체 유연성 평가에서는 측정 거리에 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 4).

    2) 균형능력

    정적 균형능력을 측정하는 한발 서기 검사에서는 눈을 뜬 상태에서 오른쪽 다리로 균형 잡을 때의 측정시간이 사전 4.90±5.51초에서 사후 5.85±5.52초로 유의미하 게 향상되었으며(p<.05), 눈을 감은 상태에서 오른쪽 다 리로 균형 잡을 때의 측정시간은 사전 1.28±1.61초에서 사후 1.96±2.10초로 유의미하게 향상되었다(p<.01). 그러나 왼쪽 다리로 균형 잡을 때의 측정시간은 두 검사 모두에서 유의미한 차이를 보이지 않았다. 동적 균형능 력을 측정하는 열 걸음 걷기 검사에서는 측정시간이 사 전 2.36±0.95초에서 사후 2.12±0.72초로 유의미하게 단축되었다(p<.05). 5회 반복 앉고 일어서기 검사에서 는 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 4).

    3. 프로그램 전·후 작업수행능력 비교

    COPM을 통해 도출된 주요 작업수행영역은 일상생활 활동, 수단적 일상생활활동, 여가활동, 사회참여로 나타 났다. 그중 여가활동이 50%로 가장 높은 비율을 보였으 며, 수단적 일상생활활동과 사회참여에서 각각 23.1%의 비율을 보였다. 일상생활활동 영역에 대한 중요도는 가 장 낮은 비율을 보였다. 연구대상자의 작업수행도 점수 는 사전 7.21±2.04점에서 사후 8.58±1.99점으로 유 의미한 향상을 보였다(p<.05). 작업만족도는 사전 8.13±2.15점에서 사후 7.83±1.94점으로 감소하였으 나 유의미한 차이는 없었다(Table 5).

    Ⅳ. 고 찰

    인지기반 중재가 초기에서 중기 치매환자를 위해 효 과적으로 적용 가능한 신의료기술로 개정·고시되었다 (Ministry of Health and Welfare & New Health Technology Assessment Committee, 2017). 이러한 흐름에 따라 작업치료 영역에서도 치매환자 대상 인지기 반 중재에 대한 의료적 역할 및 업무 범위에 대한 전문성 이 강조되고 있다. 치매환자 중재를 위한 작업치료는 환 자와 보호자의 삶의 질 및 만족도를 향상시키기 위하여 다양한 중재 방식을 고려해야 하며 교육, 기술훈련, 상담, 지원, 스트레스 및 정서관리를 포함한 포괄적 중재를 활 용해야 할 필요성이 있다(Abrahams et al., 2018;Giltin, Winter, Hodgson, & Hauck, 2010).

    본 연구는 경도인지장애 및 치매 노인을 대상으로 작 업치료 기반의 지역사회형 집단인지재활치료를 적용하 였을 시 대상자의 인지기능, 신체기능, 작업수행능력의 변화에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고자 하였다. 10 개 보건소를 중심으로 집단인지재활치료를 실시하였으 며 연구대상자에게는 주 1회, 회기당 120분, 평균 20.8 회의 중재를 제공하였다. 집단인지재활치료는 5단계의 치료적용 단계로 진행하였으며 복합중재방식과 교육을 통합적으로 제공하였다. 프로그램 운영 시에는 인지기능, 신체기능 향상을 위한 교정적 치료전략을 기본으로 하되 매회기의 마지막 단계에서는 보상전략을 수행할 수 있도 록 환자와 가족에 대한 개별 작업치료와 교육을 제공하 였다. 연구결과, 연구대상자의 주의집중력, 신체 유연성 과 균형능력, 작업수행능력의 유지 및 향상에 효과적임 을 확인하였다.

    첫째, 인지기능 변화를 검사하기 위한 MMSE-DS에 서 주의집중력 영역의 유의미한 향상을 보였다. 지남력, 기억등록, 언어기능 영역에서도 점수의 향상은 있었으나 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 선행연구를 살펴보 면, 작업치료 기반의 인지활동, 신체활동, 정서활동, 감 각·지각활동, 놀이, 수공예, 사회적 상호작용 등을 동시 에 제공하는 복합중재를 활용한 치료방식은 지역사회 경 증 치매환자의 인지기능 유지 및 향상에 효과적임을 보 고하였다(Cho & Yang, 2017;Ham et al., 2018;Kim, Park, & Jung, 2017;Shin et al., 2013). 그러나 Viola 등(2011)의 연구에서는 MMSE 22.6점의 경도 치매환 자에게 12주 동안 주 2회, 하루 5시간씩 작업치료 기반 의 인지활동과 신체활동을 병행한 복합인지재활치료를 실시하였으나 MMSE 점수에 유의미한 차이를 보이지 않 았다. Onor 등(2007)의 연구에서도 MMSE 평균 23.1 점의 치매환자에게 16주 동안 주 1회, 하루 1시간씩 작 업치료 기반의 복합인지재활 중재를 실시하였으나 MMSE 점수에 유의미한 차이를 보이지 않았다. 반면 본 연구에서는 위의 두 연구와 비슷한 MMSE 22.7점 수준 이었으나 집단인지재활치료를 적용하여 인지기능 하위 영역 중 주의집중력 항목에서 유의미한 향상을 보였다. 이는 본 연구의 중재 기간이 20.8주로 기존연구보다 더 길었고, 그 과정에서 다양한 중재활동에 참여하는 횟수 가 많았기 때문이었을 것으로 유추할 수 있다. 또한 MMSE의 하위영역에 대한 통계분석을 시행한 점에서 기 존 연구보다 세분화된 결과해석이 가능했을 것으로 판단 된다. 하지만 MMSE-DS의 경우, 치매의 선별 및 간이 인지기능 검사를 목적으로 사용하기 때문에 연구 대상의 인지기능 수준을 면밀하게 평가하는 점에서는 한계가 있 었다. 특히, 전두엽 기능을 평가하는 항목이 부족하고 인 지기능 영역평가 범위가 좁아 경증 또는 심한 기억장애, 집행기능을 자세하게 평가할 수 없다는 단점을 가진다 (Shin, 2010). 이에 향후 연구에서는 MMSE- DS 외에 도 추가적인 인지기능 검사를 포함하는 연구가 수행되어 야 할 필요가 있다.

    둘째, 신체기능 검사에서는 The Wall Test에서 어깨 의 유연성이 유의미하게 향상되었다. 더불어 정적 균형능 력을 검사하는 One-Legged Standing Test와 동적 균 형능력을 검사하는 10-Foot Timed Walk Test에서도 유의미한 향상을 보였다. 신체 유연성의 중요성은 나이에 비례한다. 유연성이 감소하면 관절의 가동범위가 감소하 여 몸을 굽히기, 들기, 뻗기 등과 같은 일상생활동작이 저하된다(Hollad, Tanaka, Shigematsu, & Nakagaichi, 2002). 관절가동범위는 머리 빗기, 머리 위로 옷 벗기, 등 뒤의 지퍼 올리기, 뒷주머니에 지갑 넣기, 차량의 안전 벨트 착용하기와 같은 일상생활동작을 취하는데 필수적 이다(Rikli & Jessie Jones, 2013). 또한 신체균형을 유 지하는 것은 연령에 맞는 건강한 삶과 안전 유지에 매우 중요하다. 균형능력은 치료적 관점에서 바라볼 때 신체움 직임을 요구하는 레크리에이션, 스포츠 활동에 안전하게 참여하기 위해 중요한 능력이다(Rikli & Jessie Jones, 2013). 기존 연구에서는 쪼그려 앉는 동작, 한 발로 서기 등의 표준적인 운동방식을 이용한 복합운동이 정상 노인 의 낙상 위험을 감소시킬 수 있다고 보고하였다(Hall, Heusel-Gilling, Tusa, & Herdman, 2010). Hafstrom, Malmstrom, Terden, Fransson과 Magnusson(2016) 의 연구에서는 60~80세의 대상자에게 하루 16분, 주 4 회의 체력 향상 운동 프로그램을 6주 동안 적용하였고, 정적 균형능력을 평가하는 한발 서기 검사에서 대조군에 비해 눈을 뜬 상태는 32%, 눈을 감은 상태에서는 206% 가 개선되었음을 보고하였다. 65세 이상 연령대에게 추천 되는 신체활동의 종류는 레크리에이션, 여가시간, 신체운 동, 걷기, 집안일 등이며 지역사회 참여 활동의 맥락에서 는 놀이, 게임, 스포츠, 계획된 운동을 실천하는 것을 권장 하고 있다(WHO, 2010). 본 연구에서는 반복 근력운동 위주가 아닌 자발적 신체움직임을 유발하는 인지, 신체 활동프로그램을 적용하여 경도인지장애 및 치매 노인의 유연성과 균형능력이 향상되었다는 점에서 연구적 의의 가 있다. 이에 작업치료 영역에서는 경도인지장애 및 치매 노인을 대상으로 인지자극, 인지훈련을 목적으로 하는 테 이블 활동 이외에도 흥미와 놀이 요소를 포함하는 집단형 신체활동 프로그램을 적극적으로 개입하여 환자의 작업 수행기술을 증진할 수 있는 활동, 작업수행영역으로는 놀 이, 여가, 활동 참여적 요소를 복합적으로 포함할 수 있는 집단중재 방식을 적극적으로 활용할 필요성이 있다.

    셋째, 작업수행능력의 변화를 검사하기 위한 COPM의 작업수행도에서 유의미한 향상을 보였다. 선행연구를 살 펴보면, 경증 치매환자를 인지활동군과 신체활동군으로 나누어 12주 동안 주 3회, 하루 30분씩 프로그램을 진행 한 결과, COPM 수행도의 점수는 사전 대비 증가하였으 나 통계적으로 유의미한 차이는 없었던 반면, COPM 만 족도 점수는 유의미하게 향상되었다(Sim, Baek, Jung, & Cha, 2015). 치매 노인을 대상으로 12주 동안 주 1회, 하루 90분씩 복합 중재프로그램을 적용한 연구에서는 작업수행능력의 만족도, 균형능력에서 유의미한 향상을 보고하였으나 작업수행도에서는 유의미한 차이가 없었 다(Kim, Lee, Jung, Lee, & Kim, 2015). 작업치료사는 좁은 재활의 의미로 치매 환자의 인지기능 및 신체기능 을 유지하고 퇴행을 지연시키도록 도움을 줄 수 있는 치 료전략 및 프로그램을 제공한다. 특정한 수행기능 저하 요인의 개선을 목적으로 치료적 중재를 제공하는 것 이 외에도 치매환자와 그들의 가족, 간병인에게 잔존기능을 최대한 유지하여 치매를 관리하고 일상생활을 살아갈 수 있도록 질환에 대한 정보제공, 보상 및 대처전략, 주거환 경 개선 등의 교육 및 훈련을 제공할 필요성이 있다 (AOTA, 2017). 즉, 작업치료사는 치매가 있어도 지역 사회에서의 삶과 일상을 살아갈 수 있도록 치료적 관리 를 제공해야 하며 넓은 재활의 의미로 다가가 치료적 관 리를 제공할 수 있는 전문가의 역할을 수행해야 한다. 본 연구에서는 집단방식으로 진행하는 단계별 복합중재 프 로그램 이외에도 평가에 기초한 개별 상담, 훈련, 여가 및 돌봄에 관한 교육을 실시하였다. 이러한 단계별 복합 중재 접근방식은 경도인지장애 및 치매 노인이 평소 중 요하게 생각하는 활동영역의 작업수행도에서 긍정적인 변화가 있었을 것으로 판단된다.

    지역사회에서는 치매환자를 대상으로 개별 접근을 실 시하는 것보다 인지, 신체, 정석적 측면을 고려한 집단방 식의 복합중재가 더 효율적일 수 있음을 보고하였다 (Ham et al., 2018;Livingston et al., 2014). 본 연구의 중재 프로그램은 5단계의 치료과정을 적용하는 과정에서 인지자극, 인지훈련, 인지재활 전략을 포괄하였다는 점에 서 기존의 연구방식과 차별성이 있다.

    본 연구의 중재 프로그램은 5단계의 치료과정을 적용 하는 과정에서 인지자극, 인지훈련, 인지재활 전략을 포 괄하였다는 점에서 기존의 연구방식과 차별성이 있다. 전체적인 치료전략은 치매로 인한 대상자의 인지기능, 신체기능, 작업수행능력의 향상 및 치매로 인해 유발되 는 기능장애와 핸디캡을 줄이고, 가정 및 지역사회 내에 서 치매를 케어하며 살아갈 수 있도록 하는 재활치료 과 정에 목적을 두었다. 세부 중재방식으로 자기소개, 인사, 레크리에이션, 놀이, 요리활동 등의 인지자극 프로그램 과 개별 작업치료를 활용한 맞춤형 인지훈련, 여가, 보상 전략, 돌봄 교육에 대한 통합적 치료를 시도하였다. 이러 한 단계적 치료 접근방식은 대상자의 참여도와 평가결과 에 긍정적인 영향을 미쳤을 것으로 생각한다.

    본 연구는 지역사회형 집단인지재활치료의 효과성을 검증하기 위해 총 특정 기관이 아닌 지역 전체를 대상으 로 연구기관을 선정하였고 평균 20.8회기로 장기간의 실 험설계를 적용하였으며, 경증치매환자 및 치매 노인의 주의집중력, 신체 유연성과 균형능력, 작업수행능력 향 상에 미치는 효과를 검증하였다는 점에서 연구적 의의가 있다. 다만, 실험기관 여건상 무작위 대조군 방식의 실험 설계가 이뤄지지 못했고 추적연구를 통한 중재의 지속효 과를 검증하지 못한 점, 연구대상자 대비 연구 인력의 부 족으로 대상자의 일반적 정보를 다양하게 조사하지 못한 점, 지역 여건에 따라 연구대상자의 탈락률이 높았다는 점에서 연구적 제한점이 있다. 향후 연구에서는 동등한 수의 대조군을 확보하고 추적 관찰을 통해 치료 효과와 지속기간을 검증할 필요성이 있으며 작업치료에 기반한 집단인지재활치료 방식이 지역사회의 경도인지장애 및 치매 노인에게 각각 어떠한 효과를 나타내는지를 규명하 기 위해 다양한 평가영역을 고려한 추가적인 연구가 이 뤄져야 할 것이다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 경도인지장애 및 치매 노인을 대상으로 지 역사회형 집단인지재활치료 모델을 적용하였을 때 인기 기능, 신체기능, 작업수행능력에서 나타나는 임상적 변 화를 확인하였다. 이러한 연구결과에 따라, 지역사회형 집단인지재활치료 모델은 65세 이상의 경도인지장애 및 치매 노인의 주의집중력, 신체 유연성 및 균형능력, 작업 수행도의 유지 및 향상에 효과적인 중재 방식임을 알 수 있었으며 작업치료 기반의 활동구성과 단계별 프로토콜 을 활용한 복합중재 프로그램 방식이 지역사회형 임상 모델로 활용 가능한 치료방법임을 제시한다.

    Figure

    Table

    General Characteristics of Participant (N=95)

    Activity Protocol of a Community-Based Cognitive Rehabilitation Therapy

    Results of the Pre and Post Assessment on MMSE-DS (N=95)

    Results of the Pre and Post Assessment on Physical Function Test (N=80)

    Results of the Pre and Post Assessment on COPM (N=24)

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