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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Korean Journal of Occupational Therapy Vol.24 No.4 pp.33-44
DOI : https://doi.org/10.14519/jksot.2016.24.4.03

Developing Evaluation Items for Community Participation of Stroke Patients: Delphi Study

A-Young Song*, Jae-Shin Lee**
**Dept. of Occupational Therapy, The Graduate School, Konyang University
**Dept. Of Occupational Therapy, Konyang University

Corresponding author : Lee, Jae-Shin jaeshin@konyang.ac.kr/Dept. of Occupational Therapy, Konyang University)
July 25, 2016 August 16, 2016 December 28, 2016

Abstract

Objective :

This study aims to suggest the basis for the development of evaluation items used to measure the community participation of stroke patients.

Methods :

Opinions were collected from 32 community and stroke-related expert panels using the Delphi method. The first survey gathered opinions through items reconstructed using closed-ended·open-ended questions for community participation, while the second survey determined the goodness of fit and its importance. The third survey was a final check of the opinions by providing a response and results to the second survey.

Results :

A total of 38 items were selected from the first Delphi results. For the second Delphi results, five items showing a value of .33 or lower for the content validity ratio were removed to make a total of 33 items. For the third Delphi results, the 33 items were deemed to be fit, and were therefore selected. Finally, the average content validity ratio of the Delphi results was .93, the stability was .11, the convergence was .40, and the consensus was .83, which are regarded as high scores.

Conclusion :

Through this study, items for measuring the degree of participation of stroke patients in their community were developed. In is expected that these results can be used as a basic set of data to promote more participation by stroke patients in their communities.


뇌졸중 환자의 지역사회 참여에 관한 평가항목 개발: 델파이 연구

송 아영*, 이 재신**
*건양대학교 대학원 작업치료학과
**건양대학교 작업치료학과

초록

목적 :

목적 : 뇌졸중 환자의 지역사회 참여 정도를 측정할 수 있는 평가항목 개발을 위한 근거를 제시하고자 한다.

연구방법 :

지역사회 및 뇌졸중과 관련된 전문가 패널 32명을 대상으로 델파이 조사를 3회 실시하여 의견 을 수집하였다. 1차에서 지역사회 참여에 관한 폐쇄형·개방형 질문을 사용하여 재구성된 항목으로 의견 을 수집하였고, 2차에서는 적합도 및 중요도를 알아보았다. 3차에서는 2차의 결과와 본인의 응답을 제시 하여 의견을 최종 점검하였다. 4개월간의 델파이 조사를 통해 평균, 표준편차, 내용타당도 비율, 안정도, 수렴도, 합의도를 확인하였다.

결과 :

4개 영역에 42개의 항목 중 1차 델파이 결과에서 38개 항목이 선정되었다. 2차 델파이 결과에서 는 내용타당도 비율 .33 이하의 값을 보인 5개 항목을 제거하여 33개 항목이 도출되었다. 최종 3차 델 파이 결과에서는 33개 항목 모두 적합한 것으로 분석되어 최종 33개 항목을 선정하였다. 최종 델파이 결과의 평균 내용타당도 비율은 .93, 안정도는 .11, 수렴도는 .40, 합의도는 .83으로 높게 분석되었다.

결론 :

본 연구를 통해 뇌졸중 환자의 지역사회 참여 정도를 측정할 수 있는 항목들을 개발하였으며, 지역 사회 참여에 관한 측정의 합의를 제시하였다. 향후 뇌졸중 환자들의 지역사회 참여를 촉진시키기 위한 기초자료로 활용되기를 기대한다.


    Ⅰ.서 론

    뇌졸중은 신체·인지·정서 등의 다양한 후유증을 남 기는 질환으로, 심리 정서적으로 변화를 보이게 되고 불 안해져 사람들과 만나는 횟수가 급격하게 줄어들게 된다 (Rutledge et al., 2008). 또한 집 밖에서의 사회활동에 제한이 생겨 직업을 유지하기 어려워지게 된다(Clark, Dunbar, Aycock, Courtney, & Wolf, 2006). 뇌졸중 후 지역사회로 복귀하기 위해서는 사회적응 과정이 필수 적이며, 지역사회 참여는 성공적인 재활의 핵심지표로 간주된다(Rutledge et al., 2008).

    지역사회는 행정구역상 지리적 단위에 국한되지 않고 체제, 문화, 관심사 등을 공유하고 공동체의식과 소속감 을 공유하는 집단을 말한다(Laverack, 2007). 지역사 회 참여는 사회활동의 직접적 참여, 지역사회 구성원과 의 관계, 서비스 및 장소의 이용, 지역사회에서 보내는 시간, 생산적 활동의 참여, 서비스 및 상품의 구매, 재무 관리를 포함한다(Minnes et al., 2003). 또한 건강, 삶의 질, 사회적 기능과 같은 지표들과 관련되어져 있다 (Hammel, Jones, Gossett, & Morgan, 2006).

    지역사회 참여의 평가는 주관적인 경험과 객관적인 기 능을 모두 포함한다(Minnes et al., 2003). 주관적 참여 에는 사회참여의 지각뿐 아니라 사회에 받아들여지고 결 합된 느낌과 같은 개인적인 평가가 포함된다(Chang, Coster, & Helfrich, 2013). 객관적 참여에는 사회참여 (사회적 상호작용의 비중과 양), 이동성(외출이나 여행, 교통수단의 독립적 이용), 작업 기능(유급, 무급의 역할에 서 시간의 생산적 사용)을 포함하는 영역의 양적 평가가 포함된다(Chang et al., 2013; Rutledge et al., 2008).

    뇌졸중 환자의 지역사회 참여를 측정하기 위해 SIPSO (Subjective Index of Physical and Social Outcome), FAI (Frenchay Activities Index), SIS-2 (Stroke Impact Scale-version 2)가 개발되어 국외에서 활발히 사용되고 있다(Chang et al., 2013; Yasui & Berven, 2009). SIPSO는 지역사회 참여를 환경/활동/사회통합 의 3가지 측면을 포함하는 개념으로 정의하고, FAI는 기 본적 일상생활활동을 보완하여 사회적 활동과 생활방식 을 측정하기 위한 개념으로 접근하며, SIS-2는 광범위한 영역을 대상으로 참여의 사회적 측면을 평가하지만 신체 적, 정신적 기능의 비중이 큰 특징을 보인다(Duncan et al., 1999; Schuling, de Haan, Limburg, & Groenier, 1993; Trigg & Wood, 2003). 국내에서도 뇌졸중 환자 의 지역사회 참여를 측정하기 위한 한국어판 런던 핸디캡 척도와 한국형 지역사회 통합 설문지가 개발되었다 (Choi, Kim, & Park, 2011; Song, 2015). 또한 뇌졸중 의 지역사회 참여에 대한 관련요인에 관한 연구가 이루어 졌지만, 각기 다른 체계에서 개발된 도구들은 서로 다른 측면들을 측정하기 때문에 지역사회 참여에 관한 정의와 측정의 합의가 부족한 실정이다(Heinemann, 2010; Park, Bang, & Kim, 2014).

    세계보건기구의 국제기능·장애·건강분류(International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF)는 참여를 삶의 상황에 참여하는 것으로 정의한다 (World Health Organization〔WHO〕, 2001). 그러나 다양한 삶의 상황을 사는 동안 환경과 상호작용하는 모 든 것을 포함하는 사회참여는 매우 포괄적이기 때문에 지역사회 참여의 개념과는 구별되어야 한다(Chang et al., 2013; Eyssen, Steultjens, Dekker, & Terwee, 2011).

    지역사회 참여는 지역사회 환경 내에서 일어나는 가 정, 사회, 작업, 여가활동의 참여를 포함하는 개념과 (Brown et al., 2004; Eyssen et al., 2011), 사회적 역할을 수행하는 개념으로 정의된다. 최근의 확장된 정 의는 가정 이외의 다양한 사회상황에 참여하는 동안 환 경과 사회적 상호작용 하는 것을 의미한다(Chang et al., 2013; Cole & Donohue, 2011). 또한 지역사회 활 동에 참여하기 위해서는 가정생활에서 필요로 하는 것 보다 많은 사람들과의 교류 및 사교생활과 지역사회 내 에서의 이동과 같은 보다 높은 수준의 능력이 필요하다 (Cole & Donohue, 2011). 이처럼 지역사회 참여는 직 업, 사회, 다른 지역사회 역할의 참여를 포함함으로 가정 생활영역으로부터 구분되어져야 한다(Chang et al., 2013). 따라서 기존의 지역사회 참여에 관한 포괄적인 정의와 측정범위에 대해 합의를 제시해야하며, 지역사 회 참여의 개념을 확립하여 측정영역에 따른 평가의 필 요성이 요구된다.

    이에 본 연구에서는 지역사회 참여에 관한 측정도구의 항목들을 종합 및 분류하고, 델파이 방법을 이용해 전문 가들의 의견을 수렴하여 뇌졸중 환자의 지역사회 참여 정도를 측정할 수 있는 평가항목 개발을 위한 근거를 제 시하고자 한다.

    Ⅱ.연구 방법

    1.연구 대상 및 자료 수집

    지역사회 참여에 관한 개념과 이해가 있으며 지역사회 에 관한 연구경력과 관련 분야의 교육을 이수한 전문가 와 지역사회에 거주하는 뇌졸중 환자를 대상으로 3년 이 상의 근무경력을 가진 전문가로 구성하였다. 전문가 패 널들은 32명의 작업치료전공 교수 및 작업치료사, 사회 복지사, 간호사로 구성되었다(Table 1). 2015년 10월 부터 2016년 2월까지 3차에 걸쳐 직접 전달하거나 전자 우편을 사용하여 자료를 수집하였다. 델파이 조사의 응 답비율은 Table 2와 같다.

    2.연구 과정

    뇌졸중 환자의 지역사회 참여에 관한 평가항목 개발을 위해 4단계를 거쳤다(Figure 1).

    1)기존의 지역사회 참여에 관한 측정도구 수집

    2015년 9월 1일부터 22일까지 MedLine과 CINAHL를 이용하여 원문들을 수집하였다. 검색에는 “community”, “community participation”, “community integration”, “assessment”, “scale”, “questionnaire”의 주제어가 사 용되었고, 총 10개의 원문을 수집하였다(Table 3).

    2)지역사회 참여에 관한 측정도구 항목의 델파이 조사

    수집된 항목들을 토대로 32명의 전문가 패널들에게 항목들에 대한 델파이 조사를 3회 실시하여 모든 항목들 의 분류, 부적합한 항목 제외, 필요한 항목을 수정하였다. 1차 델파이 조사에서 지역사회 참여에 관한 기존의 항목 에 대해 폐쇄형·개방형 질문을 사용하여 선택된 항목에 대한 의견을 수집하였다. 2차 델파이 조사에서는 1차 조 사결과를 토대로 재구성된 항목들에 대한 적합도 및 중 요도를 알아보기 위해 5점 리커트 척도를 사용하였다. 3 차 델파이 조사에서는 2차 조사의 통계분석 결과에 따른 항목의 적절성에 대한 전체 평균점수의 통계치와 본인이 기입했던 점수를 제시해주어, 본인의 의견에 대해 수정 할 수 있는 기회를 제공하였다. 이러한 과정을 통해 평균, 표준편차, 내용타당도 비율, 안정도, 수렴도, 합의도를 확 인하였다.

    3.분석 방법

    1차 델파이 조사에서 패널들의 의견을 나열하여 공통 된 주제를 분류하는 내용분석을 실시하였다. 2차·3차 델파이 조사에서 산출된 값은 SPSS Version 20 프로그 램을 사용하여 평균, 표준편차, 사분위수, 중앙값을 빈도 분석 하였다. 일반적 특성을 위해 기술통계분석을 실시 하였다. 내용타당도 분석을 위해 내용타당도 비율 (Content Validity Ratio; CVR)을 사용하였고, Lawshe (1975)의 기준에 근거하여 패널 수가 30명일 경우에 따 른 최소값 .33을 기준으로 하였다. 델파이 과정에서 패널 들의 의견 일치성이 높음을 의미하는 안정도(stability) 는 각 항목의 표준편차를 산술평균으로 나는 변이계수로 분석하였다. 변이계수가 0.5 이하인 경우 추가 델파이 조 사가 필요 없으며, 0.5~0.8인 경우 비교적 안정적이고, 0.8인 경우 추가 델파이 조사가 필요하다고 판단하였다 (Sempik, Aldridge, & Becker, 2003). 델파이 조사로 얻어진 응답 결과의 수렴정도를 나타내는 수렴도 (convergence)는 초기 델파이 조사의 수렴도를 기준으 로 작아질수록 4분범위가 작은 것으로 패널들의 의견이 수렴되는 것으로 판단하였다. 2, 3차 델파이 추정치에 대 해 다음 공식으로 사분편차를 구하였다: Q3-Q1/2(Lee, 2001). 패널들 사이의 합의 정도를 검증하는 합의도 (consensus)는 합의도 지수가 클수록 합의수준이 높은 것으로 판단하였다. 이에 다음 공식으로 4분편차와 중앙 값을 구하였다: 1-(Q3-Q1/Mdn)(Lee, 2001).

    Ⅲ.연구 결과

    1.뇌졸중 환자의 지역사회 참여에 관한 측정 도구 항목 분류

    수집된 14개의 측정도구에 대한 객관성 확보 및 표준 화된 도구를 선택하기 위해 뇌졸중을 대상으로 개발되지 않고 양호한 수준의 신뢰도를 나타내는 Cronbach’s α 0.6 이상이 아닌 Community Participation Indicators (CPI), Instrument of Home and Community Participation (PAR-PRO), Keele Assessment of Participation (KAP), Sydney Psychosocial Reintegration Scale (SPRS)의 4개를 제외하였다(Law, Baum, & Dunn, 2005; Ware & Gandek, 1998). 이에 총 10개 측정도구 의 항목들을 종합 및 분류하였다(Table 4). 평가도구별 항목 비교 문헌과 선행연구를 토대로 항목들을 나열하고 내용이 유사해 중복되는 항목을 삭제하고 문구를 수정하 여 42개의 항목을 선택하였다(Chang et al., 2013). 또 한 선택된 항목이 포함되어있는 기존 측정도구의 하위영 역들을 나열하여 공통적으로 포함되는 하위영역들을 통 합하는 과정을 통해 “신체적 독립성”, “인지적 독립성”, “대인관계”, “옥외활동 독립성”의 4개 영역으로 분류하 였다(Edman & Webster, 1997).

    2.1차 델파이 결과

    전문가 패널들의 의견조사를 통해 합의 도출된 내용에 따라 42개 항목에서 3개 항목의 삭제, 6개 항목의 통합 및 수정, 1개 항목이 추가되어 38개 항목이 선정되었다 (Table 5)(Shoemaker & Lin, 2008). 삭제된 항목은 “빨리 걷기”, “독립적 활동”, “성생활”이며, 다른 항목과 의 유사성이나 관련성이 부적절하다는 의견이 있었다. 추가된 항목은 “지남력”으로 기억력 항목에 지남력과 기 억력이 복합적으로 제시되어 있어 구분하는 것이 필요하 다는 의견에 따라 구분하여 추가하였다.

    3.2차 델파이 결과

    38개 항목 중 CVR 최소값 .33 이하로 분석된 6, 23, 27, 36, 37의 5개 항목은 타당도가 낮은 것으로 판단되 어 삭제하였다(Table 6). 또한 전문가 패널들의 추가 의 견에 따라 물건 들기 항목과 문제해결 항목을 수정하였 다. 따라서 2차 델파이 결과 33개의 항목이 도출되었다.

    4.3차 델파이 결과

    33개 항목 중 CVR 최소값 .33 이하로 분석된 항목은 없었다. 3차 델파이 결과, 2차와 비교하여 항목의 적합도 및 중요도 평균이 높게 나타났으며 전문가 패널들의 응 답 결과에 대한 수렴과 합의가 확인되었다(Table 7). 따 라서 33개의 항목 모두 적합한 것으로 분석되어 뇌졸중 환자의 지역사회 참여에 관한 평가항목으로 최종 33개 의 항목을 선정하였다(Table 8).

    Ⅳ.고 찰

    뇌졸중 후 지역사회 참여는 삶의 기회 증대 및 자아실 현의 수단이 될 수 있어 삶의 질 개선을 위한 방안이 된다 (Hammel et al., 2006). 이러한 지역사회 참여를 측정 하기 위한 도구들이 개발되었지만 포괄적인 정의와 측정 영역으로 지역사회 참여에 관한 합의가 부족하다(Chang et al., 2013; Heinemann, 2010). 이에 본 연구는 뇌졸 중 환자의 지역사회 참여를 측정할 수 있는 평가항목을 개발하고자 하였다.

    재활의 결과측정에서는 개인의 독립성에 관한 가정활 동이 주가 되었기 때문에 기존의 도구들은 주로 일상생 활활동을 대상으로 하였으며, 가정 외 활동은 흔히 간과 되어왔다(Dijkers, Whiteneck, & El-Jaroudi, 2000). 재활 내에서 사용되는 지역사회 참여에 관한 기존의 평 가도구들은 참여를 위한 영역과 항목들을 세부적으로 포 함하지 않았다. 가정 외의 지역사회 활동은 매우 중요한 부분이며 충분히 고려되어야 한다(Wendel, Stahl, & Iwarsson, 2013). 본 연구에서는 지역사회 참여에 관한 측정도구의 항목들을 종합 및 분류하고, 델파이 방법을 사용해 전문가 패널 32명의 의견을 수렴하여 평가항목 을 개발하였다.

    평가결과에 대한 객관성을 확보하고 표준화된 평가도 구를 선택하기 위해 수집된 14개의 측정도구 중 뇌졸중 을 대상으로 하지 않고 Cronbach’s α 0.6 이하인 CPI, PAR-PRO, KAP, SPRS의 4개 도구를 제외하여, 총 10 개 측정도구의 항목들을 종합 및 분류하였다(Law et al., 2005). 10개 측정도구의 항목을 나열해 내용이 중복되 는 항목을 삭제하고 문구를 수정하는 과정을 통해 42개 의 항목을 선택하였다. 1차 델파이 결과에 따라 3개 항목 삭제, 6개 항목의 통합 및 수정, 1개 항목을 추가하여 38 개 항목을 선정하였다. 2차 델파이 결과 CVR 최소값 .33 이하로 분석된 5개 항목이 삭제되어 33개의 항목을 도출 하였다. 최종 3차 델파이 결과 CVR 최소값 .33 이하로 분석된 항목은 없었으며, 2차와 비교해 항목의 적합도와 중요도 평균이 높았고 전문가 패널들의 응답에 대한 수 렴과 합의가 확인되었다. 도출된 33개 항목의 평균 내용 타당도 비율은 .93, 수렴도는 .40, 합의도는 .83으로 높 게 분석되어 모두 적합한 것으로 확인되었으므로, 뇌졸 중 환자의 지역사회 참여에 관한 최종 33개의 항목을 선 정하였다.

    지역사회 참여의 측정에는 주관적인 경험에 대한 개인 적 평가와 객관적인 기능영역의 양적 결과가 모두 포함 되어야 한다(Minnes et al., 2003). 그러나 뇌졸중 후 장애의 여러 측면 중 특히 사회적 기능과 관련된 것들은 주관적이므로 주로 자가-보고를 통해 평가되어진다 (Teale, Munyombwe, & Young, 2013). 본 연구 결과 에서도 신체적 독립성, 인지적 독립성, 대인관계, 옥외활 동 독립성 영역에서 참여의 지각이나 느낌과 같은 주관 적 경험에 관한 개인적 평가의 항목들이 주로 포함되었 다. 객관적인 지역사회 참여의 평가에는 타인의 도움 정 도, 외출, 방문하기 항목이 포함되었으며, 일주일에 몇 번 의 신체적 도움을 받는지, 외출을 위해 필요한 도움의 정 도, 한 달 동안 타인의 집을 방문하는 횟수에 대한 양적결 과를 도출 할 수 있다.

    지역사회 및 사회 참여가 뇌졸중 후 중요한 재활의 목 표가 되고 있기 때문에, 재활 중재의 효과를 검증하는데 참여를 포함하는 것이 필요하다(Salter, Foley, Jutai, & Teasell, 2007). 뇌졸중 환자의 자발적인 지역사회 참여 는 사회구조적 유연성을 높이고 삶의 질을 개선시키며 자아실현의 수단이 될 수 있다(Hammel et al., 2006). 이는 환자가 가정에서 독립적인 생활을 하는데 그치지 않고 지역사회에 참여하도록 하여, 일반 사회에 통합될 수 있도록 하는 것이 작업치료의 궁극적인 목표임을 시 사한다(Watson & Wilson, 2003). 이에 본 연구는 가정 이외의 다양한 사회상황에서 환경과 상호작용 하는 것으 로 지역사회 참여의 개념을 확립하고, 뇌졸중 환자의 지 역사회 참여 정도를 평가할 수 있는 항목들을 개발하였 다. 따라서 뇌졸중 환자의 지역사회 참여 정도를 평가하 기 위해 고려되어야 하는 영역 및 항목들을 확인하였고, 재활의 결과 측정을 위한 참여의 측면을 제시하였다.

    본 연구에서는 뇌졸중 환자의 지역사회 참여에 관한 평가항목에 대해 내용타당도 검증만을 거쳤다. 향후 연 구에서는 뇌졸중 환자를 대상으로 평가도구로서의 유용 성을 알아보기 위한 타당도 및 신뢰도 연구가 필요할 것 이다.

    Ⅴ.결 론

    뇌졸중 환자의 지역사회 참여에 관한 항목들을 개발하 기 위해 32명의 전문가 패널들을 대상으로 3차 델파이 조사를 진행하였다. 측정도구 10개의 항목들을 종합 및 분류하여 4개 영역의 42개 항목을 도출하였고, 3차 델파 이 조사를 거쳐 삭제, 통합 및 수정 과정을 바탕으로 최종 33개 항목을 선정하였다. 최종 선정된 33개 항목의 평균 내용타당도 비율은 .93, 수렴도는 .40, 합의도는 .83으로 높게 분석되었다. 본 연구를 통해 뇌졸중 환자의 지역사 회 참여 정도를 측정할 수 있는 항목들을 개발하여, 지역 사회 참여에 관한 측정의 합의를 제시하였으며 참여를 위해 고려되어야 하는 영역 및 항목들을 도출하였다. 이 러한 항목들을 바탕으로 뇌졸중의 지역사회 참여를 촉진 시키기 위한 기초자료로 활용되기를 기대한다.

    Figure

    JKSOT-24-33_F1.gif

    Study Process

    Table

    General Characteristics of Expert Panel (N=32)

    Personnel Selection and Response Rate of Delphi N (%)

    Instruments that Measure Community Participation

    CHART: Craig Handicap Assessment and Reporting Technique, CIM: Community Integration Measure, CIQ: Community Integration Questionnaire, FAI: Frenchay Activities Index, IPA: Impact on Participation and Autonomy, MSPP: Maastricht Social Participation Profile, RNLI: Reintegration to Normal Living Index, SIPSO: Subjective Index of Physical and Social Outcome, SIS-2: Stroke Impact Scale-version 2, WHODAS 2.0: World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0

    Each Instrument’s Domain Coverage of Community Participation

    CHART: Craig Handicap Assessment and Reporting Technique, CIM: Community Integration Measure, CIQ: Community Integration Questionnaire, FAI: Frenchay Activities Index, IPA: Impact on Participation and Autonomy, MSPP: Maastricht Social Participation Profile, RNLI: Reintegration to Normal Living Index, SIPSO: Subjective Index of Physical and Social Outcome, SIS-2: Stroke Impact Scale-version 2, WHODAS 2.0: World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0

    Primary Delphi Results

    Delete: Walk fast, Independence activities, sexual activity, Integration & modification
    *: life thing, live away from home, maintain friendship, scheduling, social life, Addition
    **: orientation

    Result of Secondary Delphi

    CVR: Content Validity Ratio

    Average Opinion of the Expert Panel

    CVR: Content Validity Ratio

    The Final Selection of Items

    CVR: Content Validity Ratio

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